Torbjørn Holm

Av Torbjørn Holm, overlege dr.med, og Erik Kongsgård, seksjonsoverlege dr.med, Arrytmiseksjonen, Kardiogisk avdeling, Rikshospitalet, OUS

Sykelighet og dødlighet av hjertesvikt er høy til tross for moderne farmakologisk behandling. Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) øker overlevelse, bedrer livskvalitet og reduserer antall liggedøgn i sykehus hos pasienter med kronisk hjertesvikt. Vi vil her gi en kort oversikt over de norske retningslinjene for kardial resynkroniseringsterapi og samtidig minne om at flere pasienter bør henvises til denne behandlingen.

Ca. 25 % av pasienter med moderat eller alvorlig hjertesvikt har venstre grenblokk med QRS-bredde  > 120 ms (1). Ved hjertesvikt vil grenblokk føre til en asynkron bevegelse av ventrikkelkontraksjonen med ytterligere endret form og struktur av hjertet (remodulering) og betydelig forverret prognose (1).

Et biventrikulært pacemakersystem resynkroniserer en asynkron venstre ventrikkelkontraksjon som skyldes intraventrikulær eller interventrikulær ledningsforstyrrelse. Denne formen for behandling  kalles kardial resynkroniseringsterapi (CRT).

Et CRT-system implanteres ved at en pacemakerledning plasseres via sinus coronarius i en koronarvene over laterale del av venstre ventrikkel og en ledning endokardialt i høyre ventrikkel. Hos pasienter med sinusrytme implanteres i tillegg en ledning til høyre atrium for sensing av egenrytme og for å synkronisere AV-overledningen. Se figur 1.

Med biventrikulær pacing øker fylningstiden av venstre ventrikkel, det reduserer både mitralinsuffisiens, endediastolisk og endesystolisk volum, og det bedrer ejeksjonsfraksjonen (EF) (1). Endret elektrisk og mekanisk aktiveringsmønster  reverserer/motvirker remoduleringsprosessen.

Et biventrikulært pacemakersystem kan implanters med, eller uten hjertestarterfunksjon, og kalles da henholdsvis CRT-D eller CRT-P. Inngrepet gjøres i lokalanestesi med normalt ett liggedøgn i sykehus, men prosedyren krever erfaren operatør for å oppnå et godt resultat og lavest mulig komplikasjonsrate.

Figur 1: A) Røntgen thorax (frontbilde) av pasient med hjertesvikt og atrioventrikulært hjertestartersystem (CRT-D). Vi ser en ledning til høyre aurikkel, en til nær apeks av høyre ventrikkel og en ledning i en koronarvene over venstre ventrikkel.

Figur 1: B) Sidebilde viser ledning liggende i epikardiell vene over laterale del av venstre ventrikkel.

EKG og ejeksjonsfraksjon (EF)

For å ha nytte av CRT, kreves symptomer og kliniske funn typisk for hjertesvikt i kombinasjon med redusert EF. I de  norske retningslinjene for CRT, må pasientene ha symptomer tilsvarende New York Heart Association (NYHA) funksjonklasse II – IV og ha EF < 35 % målt med ekkocardiografi (1).  Pasienter med kronisk atrieflimmer bør ha symptomer i NYHA klasse III – IV. Se tabell 1 og 2.

Mekanisk dyssynkroni målt med ekkokardiografi inngår  ikke i de nye retningslinjene for utvelgelse av pasienter da dette ikke har vist å predikere respons. Pasientene må imidlertid ha et breddeforøket QRS kompleks > 120 ms som tegn på forsinket aktivering.

Pasienter med tydelig venstre grenblokk, eller med en komponent av venstre grenblokk i form av intraventrikulært blokk, er vist å profitere mest på CRT både med reduksjon av mortalitet og morbiditet. Pasienter med rent høyre grenblokk har generelt liten effekt av CRT. Dette tydeliggjøres sterkere i de nye norske retningslinjene sammenlignet med tidligere internasjonale retningslinjener, hvor kun de med venstre eller intraventrikulært-grenblokk har fått den sterkeste anbefalingen for CRT, både for reduksjon av mortalitet og morbiditet. En subgruppe av pasienter med uttalte symptomer og uspesifikt grenblokk har fått en svakere anbefaling, men kan vurderes for CRT da man ser at noen av disse pasientene kan profitere symptomatisk.

Figur 2: Tegningen viser ledning som er plassert i en koronarvene via sinus coronarius epikardielt over laterale del av venstre ventrikkel.

Konvensjonell pacemaker-indikasjon og CRT

Ved bruk av konvensjonell pacemaker, med pacing i høyre ventrikkel, gir dette unormal elektrisk og mekanisk aktivering som ligner det en ser ved venstre grenblokk. Flere studier har vist at høy grad av høyre-ventrikkelpacing er assosiert med forverring av pumpefunksjonen og økt grad av hjertesvikt. For pasienter med konvensjonell pacemaker og høy grad av ventrikkelpacing som utvikler svikt bør man derfor sterkt vurdere oppgradering til CRT. Hos pasienter med kun lett redusert venstre ventrikkel funksjon (EF <45%), og indikasjon for pacemaker pga  bradykardi hvor man forventer høy grad av ventrikkelpacing, bør man vurdere implantasjon av CRT direkte (1).

Oppfølging av pasienter med CRT

Kronisk hjertesvikt er en kompleks tilstand, og pasientene bør derfor følges regelmessig med henblikk på symptomer og optimalisering av den medikamentelle behandlingen. Man må forsikre seg om at pasienten er biventrikulært pacet minst 93% av tiden, helst oppunder 100% (1). Hos pasienter som viser ingen, eller liten effekt av CRT, er det viktig å optimalisere ledningstiden mellom ventriklene, og mellom atrier og ventrikler (atrioventriklært) (1). Dette gjøres best med ekkokardiografi. De fleste pasienter bør ha et CRT-system som kan fjernmonitoreres for å sikre adekvat biventrikulær pacing samt oppdage tidlig forverring av hjertesvikt og eventuelle feil ved systemet/programmering.

Flere pasienter bør henvises til CRT

Tall fra European Heart Failure Survey anslår at ca. 10 % av hjertesviktpopulasjonen vil kunne profitere på CRT,  jfr. tidligere beskrevet insidens og prevalens av hjertesvikt samt grenblokk i EKG (1). Implantasjonsraten i Norge bør derfor ligge opp mot 3 – 400 implantasjoner/million innbyggere/år (1). Implantasjonsraten i Norge var 101 implantasjoner/million i 2014, som er vesentlig mindre enn for eksempel Danmark der implantasjonsraten var 173/million (3). Flere pasienter bør derfor henvises til denne behandlingen som øker overlevelse, bedrer livskvalitet og er svært kostnadseffektiv (1).

Referanser

1. Holm T, Færestrand S, Larsen JI, Jønland K et al. Kardial resynkroniseringsterapi ved hjertesvikt-norske retningslinjer. Tidsskrift Nor Legeforen 2014
2. Platou ES. Norsk pacemaker og ICD statistikk for 2014. Hjerteforum nr 2-2015
3. The EHRA( European Heart Rhythm Association) White Book 2015

Torstein Hole

Av Torstein Hole, klinikksjef Klinikk for medisin, Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund. 1. amanuesis II, Enhet for anvendt klinisk forskning,
Det medisinske fakultet, NTNU, Trondheim

Hjartesvikt kan sjåast på som eit felles sluttstadium for dei fleste typer hjartesjukdom. Pasientar med hjartesvikt har meir redusert livskvalitet enn dei aller fleste andre kroniske sjukdomar. Ei rekke undersøkingar syner at symptomlindringa ikkje er adekvat hjå terminale hjartesviktpasientar, og særleg ikkje-kardiale symptom er underbehandla. For å betre den terminale omsorga for desse pasientane, trengst det ein kompetanseauke i palliative tiltak generelt (både kardiale og ikkje-kardiale), og pasientgruppa treng også noko meir tilgang på spesialisert palliativ behandling

Bakgrunn

Hjartesvikt kan sjåast på som eit felles sluttstadium for dei fleste typer hjartesjukdom. Pasientar med kronisk hjartesvikt vert gradert i NYHA funksjonsklasse frå I-IV etter aukande funksjonssvikt. Behandling av hjartesvikt er både medikamentell og ikkje-medikamentell. (1,2). Dei siste 20 år er dødsfall relatert til hjarte-karsjukdom redusert med 65 % i Noreg (menn meir enn kvinner), men likevel vil 40 % av dødsfall > 75 år vere relatert til hjarte- og karsjukdom. Parallelt med betra prognose for underliggande hjartesjukdom, er prevalensen av hjartesvikt stabil eller aukande og utgjer1-3% % i befolkinga og > 10% over 75 år, og er ein viktig årsak til innleggingar hjå eldre.

Redusert livskvalitet

Pasientar med hjartesvikt har redusert alle aspekt av livskvalitet, og har meir redusert livskvalitet enn dei aller fleste andre kroniske sjukdomar. Prognosen ved hjartesvikt er relatert til NYHA-klasse med snittoverleving ca. 6 – 12 månader i klasse 3-4, og ca 5 år for totalpopulasjonen. I ein slik situasjon er det like stort mål å betre livskvalitet og symptom som prognose (3,4). På den andre side er også invasive tiltak aktuelt hjå pasientar med dårleg funksjonsklasse.

Pasientar med kronisk alvorleg hjartesvikt  deler mange av dei problem som kreftpasientar har både fysisk, psykologisk og sosialt. Like vel synest det til no å ha vore lite fokus mellom kardiologar på palliativ medisin, og spesialistar i palliativ medisin har i liten grad fokusert på sviktpasientar. Det betyr at pasientane, i strid med WHO sine tilrådingar, får palliative tiltak avhengig av diagnose og ikkje på grunnlag av individuelle behov.

Palliativ medisin inkluderer behov hjå pasientar med avgrensa levetid, men som kan leve i månader til år. Fokus vil då vere på å kontrollere og lindre symptom, og å betre og vedlikehalde funksjon for på den måten å sikre best mogeleg livskvalitet. Eit palliativt fokus og lindrande behandling bør såleis ideelt vere med i behandlingsplanen frå starten hjå hjartesviktpasientar (Figur 1).

Figur 1: Modell for palliativ behandling ved hjartesvikt.

Prognose

Ei hjelp til å planlegge framtidig behandling, kan vere å nytte erfaringsbaserte typiske sjukdomsløp for pasientar med progredierande kronisk sjukdom. Ved hjartesvikt vil det ofte vere ein gradvis forverring over typisk 2 – 5 år, men med innskutte akutte dekompenseringar som ofte kan (delvis) reverserast, og ofte brå død som kan virke uventa (5). Forverringane resulterer ofte i innlegging i sjukehus med intensivert behandling. Kvar forverring kan resultere i død, og sjølv om kvar pasient oftast overlever fleire slike episodar, så er ein gradvis reduksjon i funksjon vanleg. Sidan mange døyr brått, er det vanskelegare å forutseie at døden er nær foreståande ved hjartesvikt enn mange andre sjukdomar. Prognosen forverrast ved aukande NYHA- klasse, men andelen som døyr brått er høgast i NYHA klasse 1 – 2, og andelen som døyr med aukande sviktsymptom, høgast i NYHA gruppe 3-4.

Å forutseie død kan vere særs vanskeleg også ved hjartesvikt.  Mange pasientar vil døy brått, og det er ofte ingen sikker reduksjon i livskvalitet dei siste 6 månadene av livet. Det finst imidlertid ein del symptom og teikn som kan vere nyttige i klinisk arbeid, og desse er vist i tabell 1.

Bruk av sjekklister ved refraktær hjartesvikt kan difor vere nyttig. Pasientar med iskemisk hjartesvikt har mindre enn 25 % sjanse til å leve 1 år dersom dei oppfyller 3 av desse 4 kriteria:

1. S-Na<138 mmol/l
2. Sinustakykardi >100/min i kvile
3. S-kreatinin > 225 mikromol/l
4. Tidlegare episode med dekompensering

Ved ikkje-iskemisk hjartesvikt er prognostiske faktorar noko ulike, men ein kan nytte same tilnærminga med sjekkliste. Også (pro)BNP nivå og endring etter behandling har prognostisk verdi.

Ein pasientsentrert strategi

Det å kunne diagnostisere resistent/terminal hjartesvikt, og gje ei rimeleg sikker prognose, er viktig for vidare behandling av pasienten. For å kunne gje god behandling til døyande, må vi kunne ”diagnostisere døden”. Dette er oftast ein kompleks prosess. I sjukehusa er det ofte ein kultur som fokuserer på  ”helbreding”, og ein held ofte fram med invasive prosedyrer, blodprøvetakingar, undersøkingar og behandling som kan gå på bekostning av pasienten sitt velvære.

Det å kjenne att nøkkelteikn og symptom for å kunne diagnostisere overgangen til terminal hjartesvikt, er ei viktig klinisk evne. Manglande diagnose av terminal hjartesvikt fråtar ofte pasient og pårørande høve til reorientering, og det vil kunne gje pasienten dårlegare lindrande behandling. Det er godt dokumentert at pasientane oftast ynskjer symptomkontroll og ikkje invasive tiltak siste levedøgn. Det er viktig at alle i behandlarteamet er samde om at pasienten mest truleg vil døy. Ulike mål vil kunne gje dårleg behandling og diffus kommunikasjon. Dette vil kunne ha stor påverknad på pasienten og familien. Dei skjønar ikkje at døden er nær foreståande, og kan misse tillit til legen. Pasient og familie kan få konfliktfylt kommunikasjon som kan legge grunnlag for misnøye. Med feil fokus i behandlarteamet kan pasienten døy med ukontrollerte symptom, og det kan verte starta unødig resuscitering. I desse høva vil heller ikkje pasienten sine psykologiske og åndelege behov verte møtt, og desse manglane kan gje dårleg omsorg for pasienten dei siste levedøgna (6). Tabell 2 summerer opp hovudelementa i ein pasientsentrert strategi for behandling av resistent hjartesvikt.

Referanser

1. Acute and chronic heart failure. ESC Guidelines 2012. WWW.escardio.org/guidelines
2. Jaarsma T et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the heart failure association of the European society of cardiology. Europ J Heart Failure 2009; 11: 433-43
3. Ward C. The need for palliative care in the management of heart failure. Heart 2002; 87: 294-8.
4. Levenson JW et al. The last six months of life for patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc 200; 48: s101-s109.
5. Murray SA et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005; 330: 1007-11.
6. Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: last hours or days of life. BMJ 2003; 326: 30-4.
7. O’Leary N et al. A comparative study of the palliative care needs of heart failure and cancer patients. Europ J Heart Failure 2009; 11: 406-12.
8. Pantilat SZ et al. Palliative care for for patients with heart failure. JAMA 2004; 291: 2476-82.
9. Horne G et al. Removing the boundaries: palliative care for patients with heart failure. Palliative medicine 2004; 18: 291-6.
10. WWW.nice.org.uk har NICE  guidelines, og www.modern.nhs.uk/chd har også retningsliner for palliasjon ved hjartesvikt. ISBN/EAN: 9788205351813
11. Kaasa S (red). Nordisk lærebok

Marta Ebbing

Marta Ebbing, fagdirektør helseregistre, spesialist i hjertesykdommer, PhD. Hjerte- og karregisteret, Folkehelseinstituttet, Bergen. 
Rune Kvåle, spesialist i kreftsykdommer, PhD.
Eivind Reikerås, statistiker, MSc.

Etter mange år med utredninger og politisk diskusjon vedtok Stortinget å opprette Hjerte- og karregisteret ved lov mars 2010. Registeret ble etablert ved Folkehelseinstituttet i løpet av 2011 og har vært i drift siden desember 2012. Artikkelen gir en oversikt over registeret og noen aktuelle tall.

Bakgrunn

Hjerte- og karsykdom er fortsatt den hyppigste dødsårsaken i Norge (1), selv om dødeligheten av slik sykdom er betydelig redusert de siste 35 årene (2). På grunn av aldring i befolkningen forventes det at antallet mennesker som lever med hjerte- og karsykdom vil øke i årene som kommer (3). Bruk av fødselsnummer som entydig personidentifikasjon gir Norge, sammen med de øvrige nordiske landene, et unikt utgangspunkt for nasjonale helseregistre til bruk for statistikk, helseanalyser, kvalitetsforbedring og forskning (4). Stortinget vedtok mars 2010 at det skulle etableres et nasjonalt direkte personidentifiserbart register over hjerte- og karlidelser i Norge (5). Hjerte- og karregisteret skal blant annet gi oversikt over forekomst og utvikling av hjerte- og karsykdom i befolkningen, gi datagrunnlag for å finne årsakssammenhenger til hjerte- og karsykdommer og heve kvaliteten på helsehjelpen som gis til pasienter med hjerte- og karsykdom (6).

Figur 1. Fellesregistermodellen. Hjerte- og karregisteret er bygget opp som et basisregister med tilknyttede nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Basisregisteret, illustrert ved den stående søylen til venstre, består av data fra Norsk pasientregister, Dødsårsaksregisteret og Det sentrale folkeregisteret. De ulike medisinske kvalitetsregistrene, illustrert ved liggende søyler til høyre, består av mer utfyllende data om enkelte typer av eller behandlingsformer for hjerte- og karsykdommer. Kvalitetsregistrene har kommet litt ulikt i utvikling og bruk. Norsk register for ablasjonsbehandling og elektrofysiologi er nylig godkjent, men har ikke startet databehandling så langt (per februar 2016).

Fellesregistermodellen

Hjerte- og karregisteret er bygget opp etter fellesregistermodellen som er beskrevet i rapporten ”Gode helseregistre – bedre helse” (7), og består av et basisregister og flere nasjonale medisinske kvalitetsregistre innen hjerte- og karsykdom.

Basisregisteret bygger på data fra Norsk pasientregister (8), Dødsårsaks-registeret (9) og Det sentrale folkeregisteret (10), og gir derved informasjon om forekomst og behandling av hjerte- og karsykdom i spesialisthelsetjenesten, samt om hjerte- og kar dødeligheten i og utenfor sykehus. På sikt skal basisregisteret også inkludere data fra primærhelsetjenesten (11), hvor mange pasienter får oppfølging. Basisregisteret er etablert ved Folkehelseinstituttets avdeling i Bergen, og ble formelt åpnet 12. desember 2012.

De nasjonale medisinske kvalitetsregistrene er forankret i fagmiljøene, og inneholder kliniske opplysninger innhentet ved helseforetakene. Eksempler er Norsk hjerneslagregister (12) og Norsk hjerteinfarktregister (13). Se også oversikt over kvalitetsregistrene i Figur 1. Kvalitetsregistrene gir detaljert informasjon om de ulike manifestasjonene av hjerte- og karsykdom, om risikofaktorer, diagnostikk, behandling og om resultat av helsehjelpen. Folkehelseinstitutt er databehandlingsansvarlig for fellesregisteret, som blant annet innebærer å sørge for at tilstrekkelige og relevante opplysninger inngår i registeret, og at personvern og informasjonssikkerhet blir ivaretatt etter gjeldende lover og regler (14).

Noen tall fra årene 2012-2014

For å bli registrert i Hjerte- og karregisteret, kreves at pasienten har minst én av 709 ulike hjerte- og karrelaterte ICD-10 koder som hoved- eller bidiagnose etter kontakt med spesialisthelsetjenesten. Listen med de over 700 kvalifiserende diagnosekodene er publisert på Folkehelseinstituttets nettsider (15).

I Hjerte- og karregisterets basisdel er det årlig registrert rundt 330 000 unike pasienter med enten poliklinisk konsultasjon eller sykehusopphold for hjerte- og karrelaterte sykdommer (for eksempel iskemisk hjertesykdom) og symptomer (for eksempel «brystsmerter»). For årene 2012-2014 er det registrert i alt 693 426 personer med til sammen 1 327 328  polikliniske konsultasjoner, 74 256 dagopphold og 910 829 døgnopphold i basisregisteret. Atrieflimmer/-flutter, kronisk iskemisk hjertesykdom og brystsmerter var de vanligste diagnosekodene målt på episodenivå, det vil si som polikliniske konsultasjoner, dag- eller døgnopphold i sykehuset, se Tabell 1. Av alle pasientene registrert i basisregisteret i løpet av de første tre årene, er det 180 211 (26,0 %) som har kvalifiserende diagnosekoder og/eller tilhørende prosedyrekoder som tilsier at de kan være registrert i ett eller flere av de tilknyttete nasjonale medisinske kvalitetsregistrene, se Tabell 2.

Kilde: Hjerte- og karregisterets basisdel, februar 2016.

*Telling basert på inklusjonskriterier for de 9 nasjonale medisinske kvalitetsregistrene som inngår i Hjerte- og karregisteret per februar 2016. Kilde: Hjerte- og karregisterets basisdel, februar 2016.

Den vanligste dødsårsaken for pasienter i Hjerte- og karregisteret er akutt hjerteinfarkt (10,2 %), etterfulgt av kronisk iskemisk hjertesykdom (5,6 %) og hjertesvikt (5,4 %), se Tabell 3.

Tabell 4 viser antall pasienter med hjerte- og karsykdomer, omfanget av kontakt med helsetjenesten for og bruk av legemidler for hjerte- og karsykdommer, samt dødeligheten av hjerte- og karsykdommer  i Norge basert på tilgjengelige datakilder. Pasienter med hjerte- og karsykdommer blir i stor grad behandlet og fulgt opp i allmennlegetjenesten ved fastlegene. Dersom vi får et nasjonalt kommunalt pasient- og brukerregister, vil vi få enda bedre kunnskapsgrunnlag ved at data fra allmennlegetjenesten kan sammenstilles med øvrige data i Hjerte- og karregisteret for analyser (16).

Kilde: Hjerte- og karregisterets basisdel, februar 2016.

Kilder: Kontroll av utbetaling og helserefusjon, Reseptregisteret, Hjerte- og karregisterets basisdel, Dødsårsaksregisteret.

Utfordringer – datakvalitet

Data fra basisregisteret brukes til fremstilling av statistikk og til helseanalyser som faktaark og andre publikasjoner fra Folkehelseinstituttet, se for eksempel faktaark om atrieflimmer publisert på fhi.no i februar 2016  (http://www.fhi.no/artikler/?id=117781.). Data fra kvalitetsregistrene brukes til nasjonal og lokal kvalitetsforbedring, og publiseres for eksempel som kvalitetsindikatorer på helsenorge.no (17). Videre brukes data fra noen av kvalitetsregistrene i Pasientsikkerhetsprogrammet.

For at registeret skal kunne innfri alle formål, det vil si gi grunnlag for kvalitetsforbedring og epidemiologisk- og effektforskning om hjerte- og karsykdom, er det viktig at data i registeret er fullstendige og korrekte. Basisregisteret er avhengig av kvaliteten på: kodingen i de pasientadmini-strative systemene i spesialisthelsetjenesten, som ender opp som diagnose- og prosedyre-koder i Norsk pasientregister, og av kvaliteten på legenes utfylling av dødsattester, som ender opp som diagnosekoder i Dødsårsaksregisteret.

Kvalitetsregistrene er avhengige av oppslutning om registreringen fra de kliniske fagmiljøene. Folkehelseinstituttet og de kliniske fagmiljøene, bør sammen drive frem forskningsprosjekt som innebærer validering av data i Hjerte- og karregisteret opp mot opplysninger fra originalkilden, det vil si pasientjournalen. Dette er utført for data i Norsk hjerneslagregister, som viser at både basisregister- og kvalitets-register data kan brukes til formålene (18). Videre må de som melder inn data få noe igjen for arbeidet, og må enkelt kunne hente data til bruk i lokalt kvalitetsforbedringsarbeid. Registerforvalterne må derfor sørge for oppdaterte statistikkbanker, kvalitetsindikatorer og årsrapporter. Tallene fra basisregisteret er gjort tilgjengelig i Hjerte- og karregisterets statistikkbank på fhi.no, og tallene fra ulike kvalitetsregistre som Norsk hjerneslagregister og Norsk register for invasiv kardiologi ligger tilgjengelig for sykehusene. Endelig må data gjøres lett tilgjengelig for videre analyser og for forskning, som i sin tur vil kunne bidra til bedre kvalitet på helsehjelpen for og bedre kunnskap om hjerte- og karsykdom.

Konklusjon

Vi har nå fått etablert et etterlengtet, landsomfattende, personidentifiserbart register over hjerte- og karsykdom i Norge. Nøkkelen til videre suksess for registeret er samarbeid mellom ulike registerforvaltere og mellom kliniske fagmiljø. Analysearbeid og datavalidering er et prioritert arbeidsområde for registeret, og registeret vil i tillegg til å gi statistiske oversikter og danne grunnlag for praktisk kvalitetsforbedring, også gi grunnlag for helseanalyser og forskning.

Nærmere informasjon om Hjerte- og karregisteret finnes på fhi.no (19).

Referanser

1. Folkehelseinstituttet. Dødsårsaksregisterets statistikkbank 2016 [cited 2016 6. februar]. Available from: http://statistikkbank.fhi.no/dar/.
2. Vollset SE. Dødelighet og dødsårsaker i Norge gjennom 60 år 1951–2010. http://www.fhi.no/tema/dodsaarsaker-og-levealder: Folkehelseinstituttet; 2012.
3. Statistisk sentralbyrå. Befolkningsframskrivninger. Nasjonale og regionale tall, 2011-2060 2011 [cited 2011 20 juni]. Available from: http://www.ssb.no/dodsarsak/.
4. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 72 L (2013–2014) Pasientjournalloven og helseregisterloven. In: Helse- og omsorgsdepartementet, editor. Regjeringen.no: Regjeringen; 2013.
5. Lovvedtak 44 (2009-2010), (2010).
6. FOR 2011-12-16 nr 1250: Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser (Hjerte- og karregisterforskriften), FOR-2011-12-16 nr 1250 (2011).
7. Dahl C, Stoltenberg C, Magnus T, Høye A, Skjesol PO, Vassenden A, et al. Gode helseregistre – bedre helse. Strategi for modernisering og samordning av sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre 2010-2020. Hovedrapport fra forprosjektet Nasjonalt helsergisterprosjekt. Oslo: Sekretariatet for Nasjonalt helseregisterprosjekt, Folkehelseinstituttet, 2009 Desember. Report No.
8. Norsk pasientregister. Nye NPR – fra opphold til pasient. Oslo: Helsedirektoratet, 2010 Juni. Report No.: IS-1830.
9. Ellingsen CL, Pedersen AG. Datakvaliteten i Dødsårsaksregisteret. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2015;135(8):768-70.
10. Skatteetaten. Hva gjør folkeregisteret? Oslo: Skatteetaten; 2010 [cited 2012 14 March]. Available from: http://www.skatteetaten.no/no/Artikler/Hva-gjor-folkeregisteret/.
11. Prop. 23 L (2009–2010) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Endringer i helseregisterloven og helsepersonelloven (nasjonalt register over hjerte- og karlidelser, adgang til å gi dispensasjon fra taushetsplikt for kvalitetssikring, administrasjon, planlegging og styring av helsetjenesten), (2010).
12. Norsk hjerneslagregister. Norsk hjerneslagregister 2016 [cited 2016 6. februar]. Available from: http://www.kvalitetsregistre.no/resultater/hjerte-og-kar/norsk-hjerneslag-register/.
13. Jortveit J, Govatsmark RE, Digre TA, Risoe C, Hole T, Mannsverk J, et al. Myocardial infarction in Norway in 2013. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134(19):1841-6.
14. Hjerte- og karregisterforskriften, 2011-12-16-1250 (2011).
15. Folkehelseinstituttet. Kvalifiserende diagnosekoder for Hjerte- og karregisteret: Folkehelseinstituttet; 2015. Available from: http://statistikkbank.fhi.no/hkr/static/HKR_kvalifiserende_diagnosekoder.pdf.
16. Helse- og omsorgsdepartementet. Høring – nytt kommunalt pasient- og brukerregister 2015 [cited 2016 6. februar]. Available from: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing—nytt-kommunalt-pasient–og-brukerregister/id2426283/.
17. Direktoratet for e-helse. helsenorge.no  [updated 10. februar 2016; cited 2016]. Available from: https://helsenorge.no/kvalitetsindikatorer.
18. Varmdal T, Bakken IJ, Janszky I, Wethal T, Ellekjaer H, Rohweder G, et al. Comparison of the validity of stroke diagnoses in a medical quality register and an administrative health register. Scand J Public Health. 2016;44(2):143-9.
19. Folkehelseinstituttet. Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser www.fhi.no: Folkehelseinstituttet; 2016 [cited 2016 6. februar]. Available from: http://www.fhi.no/helseregistre/hjerte-og-karregisteret.

Elisabeth Skaar

Elisabeth Skaar, spesialist i indremedisin og geriatri, ph.d kandidat ved Universitetet i Bergen og LIS i hjertesykdommer ved Haukeland universitetssjukehus

De fleste pasienter som tilbys kateter-implantert aortaklaff (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) har høy alder og komorbiditet. Skrøpelighet(frailty) predikerer risiko for død og komplikasjoner etter TAVI, men det fanges ikke opp ved etablerte risikoskårer. Det er derfor anbefalt å vurdere grad av skrøpelighet før inngrepet.  Mange TAVI pasienter vil ha begrenset levetid selv etter inngrepet, og det er derfor viktig å undersøke pasientens motivasjon og håp for behandlingen.

Aortastenose (AS) er den vanligste klaffelidelsen i Europa [1] og har økende forekomst med alderen. Omtrent 4 % i alderen 70-79 år, og 10 % i alderen 80-89 år har AS [2]. De fleste pasientene er asymptomatiske over flere år. Når symptomene melder seg, øker mortaliteten dramatisk og en antar at halvparten dør i løpet av en 2-års periode.

TAVI versus konservativ eller kirurgisk behandling

Standard behandling ved alvorlig, symptomatisk AS har vært åpen hjertekirurgi, men rundt 30 % av pasientene har ikke fått tilbudet på grunn av for høy operasjonsrisiko. Første Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI ble gjort i 2002 [3], og fra 2008 har dette vært et tilbud i Norge. Mange TAVI pasienter er eldre med komorbiditet. PARTNER studien fra 2010 (RCT), cohort B [4]hvor en sammenlignet TAVI mot medikamentell behandling og/eller ballong-aorta-valvuloplastikk hos inoperable pasienter, fant 1-års mortalitet på 31 % i TAVI gruppen mot 51 % i den konservativt behandlede gruppen. Pasientseleksjonen, operatørene og det tekniske utstyret (inkludert selve klaffen) har blitt bedre, og tall fra det svenske TAVI-registeret fra 2008-2013 viser 1-års mortalitet mellom 11 og 19 % [5]. Gjennomsnittsalderen på pasientene er over 80 år (82 år i det svenske registeret). Det er komplikasjoner som død, hjerteinfarkt, hjerneslag, blødning, akutt nyresvikt, vaskulære komplikasjoner, ledningsforstyrrelser og arytmier knyttet til prosedyren [6]. Flere opplever akutt forvirring i forbindelse med inngrepet [7]. Utover bedret overlevelse, viser studier en signifikant forbedring av livskvalitet etter TAVI [8, 9]. Senere studier har vist at TAVI er likeverdig til kirurgi også for høyrisiko pasienter, med samme kort- og langtidsmortalitet [10, 11]. Hos pasienter med forventet levetid kortere enn 1 år, av annen grunn enn aortastenose, anbefaler man fortsatt konservativ behandling [1, 5].

Hjertegruppen, eller » the Heart team» slik den er anbefalt av den europeiske kardiologiforeningen -ESC, European Society of Cardiology.

Skrøpelighet

Skrøpelighet er definert som en tilstand med reduserte fysiologiske reserver, lavere motstand mot påkjenning og økt risiko for komplikasjoner og død [12]. Det er uenighet i fagmiljøet om en skal definere skrøpelighet som rent fysisk (uønsket vekttap, selvrapportert trøtthet, langsom ganghastighet, lavt aktivitetsnivå, redusert gripestyrke [13]) eller om kognitiv funksjon, komorbiditet, selvhjulpen i dagliglivet og psykososiale faktorer skal inkluderes [14]. I den videre drøftingen er den siste definisjonen lagt til grunn fordi den er basert på en bred geriatrisk vurdering, foreslått av Lodovico Balducci, onkolog og geriater [15, 16]. Denne utvidede definisjonen av skrøpelighet predikerer postoperative komplikasjoner etter kirurgi for kolorektalkreft bedre enn den rent fysiske definisjonen [17].

Bred geriatrisk vurdering

En bred geriatrisk vurdering innebærer en systematisk undersøkelse av fysisk funksjon, komorbiditet, polyfarmasi, kognisjon, ernæring, sosialt nettverk, og psykisk helse. Basert på en slik bred geriatrisk vurdering, kategoriseres pasientens helse som enten robust, intermediær eller skrøpelig. Den europeiske kardiologiforeningen (ESC) anbefaler en nøye seleksjon av TAVI pasienter, bruk av validerte tester for kognisjon, fysisk funksjon og skrøpelighet [1].  Det samme anbefaler «the Valve Academic Research Consortium 2 (VARC 2)» som er et europeisk og nord- amerikansk konsensusdokument for standardiserte endepunkter etter TAVI [6].  Både ESC og VARC 2 anbefaler et bredt sammensatt hjerteteam, hvor geriater kan bidra i beslutningsprosessen før TAVI.

En systematisk gjennomgang fra 2014 konkluderte med at skrøpelighet øker risiko for komplikasjoner og død etter hjertekirurgi eller TAVI med odds ratio på 4,9 (95 % konfidensintervall 1,6-14,6) med større risiko hos eldre pasienter som gjennomgikk TAVI enn yngre som gjennomgikk åpen hjertekirurgi [18].  I de neste avsnittene går jeg nærmere inn på deler av den geriatriske vurderingen, der jeg har valgt å fokusere på kognisjon, fysisk funksjon og ernæring.

Figur 2. Skrøpelighet kan vurderes på bakgrunn av en bred geriatrisk vurdering. De ulike elementene undersøkes ved validerte spørreskjema og tester.

Kognisjon

Forekomsten av demens øker eksponentielt med alderen: I Vest- Europa fra 1,6 % i aldersgruppen 60-64 år til 43 % i gruppen over 89 år [19], selv om nylig publiserte data viser en nedgang i aldersspesifikk insidens av demens [20]. Det er enighet i fagmiljøet om at man ikke tilbyr TAVI til pasienter med demenssykdom av alvorlig grad, mens det ikke er konsensus om pasienter med mild til moderat grad av sykdommen. Den vanligste formen for demens er Alzheimers sykdom, og endel av disse pasientene har ikke innsikt i egen kognitiv svikt [21] og beslutningskompetansen kan være redusert. Vi har lite forskning å støtte oss på når det gjelder TAVI og demens, og jeg tillater meg derfor å komme med noen synspunkter. En ønsker ikke å diskriminere pasienter med en mild grad av demens fra god symptomlindring, samtidig bør en reflektere over det etiske ved å forlenge livet hos en pasient med en alvorlig og progredierende grunnlidelse som tilslutt vil gjøre pasienten fullt pleietrengende. TAVI er dessuten et potensielt risikofylt inngrep og det er nødvendig å vurdere beslutningskompetansen til pasienten. Klokketegning [22] og Mini Mental Status Evaluering(MMSE)[23]kan brukes til å vurdere kognitiv funksjon, men det krever kompetanse (for eksempel geriater, alderspsykiater, psykolog, nevrolog) for å tolke resultatet og for å vurdere pasientens beslutningskompetanse.

Fysisk funksjon og skrøpelighet

Ganghastighet (på 5 meters distanse) predikerer mortalitet og morbiditet hos eldre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi [24]. Enkelte argumenterer for å bruke ganghastighet som eneste screening for skrøpelighet hos pasienter over 70 år med AS [25]. Gripestyrke kan også brukes for å måle skrøpelighet, og kan enkelt måles med et dynamometer.

Ernæring

Lav kroppsmasseindeks og ufrivillig vekttap er også markører på skrøpelighet [13]. Det anbefales å gjøre screening for underernæring med for eksempel Mini Nutritional Assessment [26].

Hvordan kan dette organisere i praksis?

En måte å organisere dette på er beskrevet i en studie fra Sveits hvor en spesialsykepleier gjør en skrøpelighetsscreening med blant annet MMSE og måler ganghastighet [27]. Dersom det er diskrepans mellom klinisk vurdering og kognitiv testing blir pasienten vurdert av geriater. Geriaterens rolle er å gjøre en grundigere vurdering for å indentifisere pasienter hvor livskvaliteten er redusert på grunn av  alvorlig aortastenose og å ekskludere pasienter som har høy risiko for å dø kort tid etter TAVI av annen sykdom. Geriateren vurderer blant annet pasientautonomi i dagliglivet, skrøpelighet og kognitiv funksjon.

Samvalg

Delt beslutningstaking eller samvalg [28] er anbefalt når medisinske beslutninger tas. Det begynner å komme forskning på pasientpreferanser ved TAVI. En studie viste at spørsmålet «Hva håper du å oppnå ved å få ny hjerteklaff?» var viktig for å få frem pasientperspektivet [29]. En svensk studie viste at pasientene hadde ulike mønstre i beslutningsprosessen og at de trenger forskjellig tilnærming fra helsepersonell [30].

Oppsummering

Skrøpelighet predikerer mortalitet og morbiditet ved TAVI, men det er ikke konsensus om hvilke tester man bør bruke. En skrøpelighetsvurdering vil gi støtte til en vanskelig beslutning, på en mer objektiv måte enn «eyeballing» som brukes mye [31]. Den endelige beslutningen om å tilby behandlingen må imidlertid tas av de som utfører inngrepet. TAVI pasienter har høy alder og andre samtidige sykdommer, og pasientens motivasjon og forhåpning til effekten av prosedyren blir også viktig i beslutningsprosessen.

Forfatteren har fått støtte til forskning fra hjerteavdelingen på Haukeland Universitetssykehus, Kavli forskningssenter for geriatri og demens, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Grieg Foundation. Ingen interessekonflikter.

Oversatte validerte geriatriske tester finnes lett tilgjengelig på Norsk geriatrisk forenings nettsider via legeforeningen.no.

Litteratur:

1. Authors/Task Force M, Vahanian A, Alfieri O, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012 doi: 10.1093/ejcts/ezs455 [published Online First: 2012/08/28].
2. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromso study. Heart 2013;99(6):396-400 doi: 10.1136/heartjnl-2012-302265.
3. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106(24):3006-8.
4. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363(17):1597-607 doi: 10.1056/NEJMoa1008232 [published Online First: 2010/10/22].
5. SWEDEHEART. Issued in 2015-Percutaneous Valve Registry. Secondary Issued in 2015-Percutaneous Valve Registry [web pages] 2014.
6. Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2013;145(1):6-23 doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.002.
7. Eide LS, Ranhoff AH, Fridlund B, et al. Comparison of frequency, risk factors, and time course of postoperative delirium in octogenarians after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement. The American journal of cardiology 2015;115(6):802-9 doi: 10.1016/j.amjcard.2014.12.043.
8. Grimaldi A, Figini F, Maisano F, et al. Clinical outcome and quality of life in octogenarians following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) for symptomatic aortic stenosis. International journal of cardiology 2013;168(1):281-6 doi: 10.1016/j.ijcard.2012.09.079.
9. Bekeredjian R, Krumsdorf U, Chorianopoulos E, et al. Usefulness of percutaneous aortic valve implantation to improve quality of life in patients >80 years of age. The American journal of cardiology 2010;106(12):1777-81 doi: 10.1016/j.amjcard.2010.08.017.
10. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012;366(18):1686-95 doi: 10.1056/NEJMoa1200384 [published Online First: 2012/03/27].
11. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364(23):2187-98 doi: 10.1056/NEJMoa1103510.
12. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381(9868):752-62 doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.
13. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences 2001;56(3):M146-56 [published Online First: 2001/03/17].
14. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clinics in geriatric medicine 2011;27(1):17-26 doi: 10.1016/j.cger.2010.08.008.
15. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. The oncologist 2000;5(3):224-37.
16. Wyller TB. Geriatri, en medisinsk lærbok. Oslo: Gyldendahl Norsk Forlag, 2011.
17. Kristjansson SR, Nesbakken A, Jordhoy MS, et al. Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study. Critical reviews in oncology/hematology 2010;76(3):208-17 doi: 10.1016/j.critrevonc.2009.11.002.
18. Sepehri A, Beggs T, Hassan A, et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2014;148(6):3110-7 doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.087.
19. Prince M, Bryce R, Albanese E, et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimer’s & dementia : the journal of the Alzheimer’s Association 2013;9(1):63-75 e2 doi: 10.1016/j.jalz.2012.11.007.
20. Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, et al. Incidence of Dementia over Three Decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 2016;374(6):523-32 doi: 10.1056/NEJMoa1504327.
21. Starkstein SE. Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior 2014;61:64-73 doi: 10.1016/j.cortex.2014.07.019.
22. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1998;64(5):588-94.
23. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98 doi: 0022-3956(75)90026-6 [pii] [published Online First: 1975/11/01].
24. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. Journal of the American College of Cardiology 2010;56(20):1668-76 doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.039.
25. Lilamand M, Dumonteil N, Nourhashemi F, et al. Gait speed and comprehensive geriatric assessment: two keys to improve the management of older persons with aortic stenosis. International journal of cardiology 2014;173(3):580-2 doi: 10.1016/j.ijcard.2014.03.112.
26. Dent E, Chapman IM, Piantadosi C, et al. Performance of nutritional screening tools in predicting poor six-month outcome in hospitalised older patients. Asia Pacific journal of clinical nutrition 2014;23(3):394-9 doi: 10.6133/apjcn.2014.23.3.18.
27. Noble S, Frangos E, Samaras N, et al. Transcatheter aortic valve implantation in nonagenarians: effective and safe. European journal of internal medicine 2013;24(8):750-5 doi: 10.1016/j.ejim.2013.07.007.
28. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social science & medicine 1997;44(5):681-92.
29. Coylewright M, Palmer R, O’Neill ES, et al. Patient-defined goals for the treatment of severe aortic stenosis: a qualitative analysis. Health expectations: an international journal of public participation in health care and health policy 2015 doi: 10.1111/hex.12393.
30. Olsson K, Naslund U, Nilsson J, et al. Patients’ Decision Making About Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. The Journal of cardiovascular nursing 2015 doi: 10.1097/JCN.0000000000000282.
31. Rodes-Cabau J, Mok M. Working toward a frailty index in transcatheter aortic valve replacement: a major move away from the “eyeball test”. JACC Cardiovascular interventions 2012;5(9):982-3 doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.002.

Terje Hegard.

Terje Hegard, overlege/kardiolog, EHRA certified cardiac device specialist, Sykehuset Telemark, Notodden

Kardiologiske ”device” er en samlebetegnelse for ulike typer implanterbare pacemakere og hjertestartere (ICD). Like viktig som detaljkunnskap er en oversikt over de store linjene. Nedenfor følger et kortfattet overblikk over dette feltet, som man vil ha nytte av som generell indremedisiner.

Pacemaker

En pacemaker har som mål å sikre adekvat puls men også å bevare synkronien mellom atriene og ventriklene der det er mulig. Selve pacemakeren består av en boks (generator) som inneholder hardware og software og 1 eller 2 elektrodeledninger. De distale ledningsendene festes i henholdsvis høyre atrium og/eller høyre ventrikkel. Ledningen har evnen til å stimulere hjertet ved elektriske impulser (pace), samt oppdage egenslag (sense).

Nomenklatur

Et eget system av nomenklatur beskriver en pacemakers basale funksjon (tabell 1). Eksempelvis vil en DDD 60-130 pacemaker pace og sense i begge kamre, den vil både inhiberes av et egenslag og trigges av en utløpt atrioventrikulær tid (AV-tid). Målet er å holde en minimumspuls (basefrekvens) på 60 og en maksimumspuls på 130. Tilsvarende vil en VVI-pacemaker pace og sense i ventrikkelen, pacing hemmes av egenslag og det paces når slaget uteblir. En VVI-pacemaker er typisk aktuelt for en pasient med atrieflimmer, hvor man trenger kun en ledning i ventrikkelen for å unngå symptomgivende bradykardi.

*NBG; The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code.

Testing

Å teste en pacemaker vil kreve en del basiskunnskap og skal i utgangspunktet gjøres av kardiolog (evt. kardiologisk sykepleier). Selv om hver enkelt pacemakerleverandør har sin egen avleser og eget testingssystem, er prinsippene nokså like. De fleste gir selvforklarende diagrammer og trender over tid. Det viktigste i testingen er å se på gjenstående batterilevetid, impedanse (elektrodemotstand), terskler for at elektroden skal sense og pace og pulstrender som en funksjon av tid, symptomer og fysisk aktivitet. I tillegg kommer vurdering av eventuelle lagrede rytmehendelser, der man i tillegg til vanlig EKG (elektrokardiogram) gjør bruk av EGM (elektrogram) og markørkanal. Elektrogrammet fremstiller den elektriske impulsen avgitt fra myokardcellene i nærheten av elektrodetuppen. Dens styrke i mV sier noe om terskelen som skal til for at elektroden skal sense et egenslag. Markørkanalen gjengir blant annet når pacemakeren har oppfattet at et slag har vært pacet eller senset (f. eks AS; atriesense; VP; ventrikkelpace).

Pacing

Et overordnet mål for en pacemaker er kun å pace når nødvendig, siden unødvendig pacing av høyre ventrikkel kan være uheldig. Dette gir usynkron pumping av hjertet og kan potensielt føre til eller forverre en hjertesvikt. Moderne pacemakere har programmert inn algoritmer, som stadig søker etter en akseptabel egenrytme for pasienten.

Et eksempel på en slik algoritme er rate respons, som gjør at pacemakeren kan øke pulsen når det er behov for pulsstigning f. eks ved fysisk aktivitet. Her finnes forskjellige løsninger, men den vanligste er en innebygd krystall som vibrerer ved bevegelse og/eller ved registrering av respirasjon. En annen viktig funksjon ved en pacemaker er å kjenne igjen et anfall med atriearrytmi, for å unngå at pacemakeren overfører en atriefrekvens på f. eks 200 til ventriklene. Dette unngås ved funksjonen modeswitch. Den fungerer ved at pacemakeren automatisk skifter til en annen modus (f. eks fra DDD til DDI) når en atriearrytmi oppstår. I DDI overføres sensede atrieslag til ventriklene ikke via pacing. Når atriearrytmien er over, endres modus tilbake til den opprinnelige innstillingen. Det er viktig å merke seg at en pacemaker aldri vil kunne dempe tachyarrytmier og egenslag i atriet, selv om den kan unnlate å overlede de til ventriklene. For å forebygge at disse oppstår, trenger pasienten med pacemaker fortsatt frekvensdempende medisiner (betablokker, kalsiumblokker osv.) på vanlig måte.

Leadless pacing i fremtiden?

Gjennomsnittsalderen hos pasienter som får en pacemaker er 75 år. Omtrent halvparten får den pga forskjellige grader av AV-blokk. Deretter følger syk sinusknute med ca. en fjerdedel. Det legges nå overveiende flest 2-kammersystemer, selv om et 1-kammersystem i høyre ventrikkel brukes hos en fjerdedel. Et 2-kammersystem er vist å kunne gi mindre forekomst av atrieflimmer. I tillegg gir det pasientene bedre arbeidskapasitet og færre tilfeller av pacemakersyndrom, som er symptomer som syncope, palpitasjoner og dyspnoe blant annet fordi atriene og ventriklene ikke slår synkront.

Leadless pacing er siste nytt. Pacemakeren føres inn i hjertet via vena femoralis, festes i hjerteveggen og etterlates der uten ledninger (Figur 1). Foreløpig erstatter den kun 1-kammer pacemakere, og er derfor mest aktuell for pasienter med kronisk atrieflimmer.

Figur 1. Medtronic Micra (til høyre). «Kapselen» inneholder batteri og software. Man trenger derfor ikke noen generator eller ledninger. Med tillatelse fra Medtronic.

Indikasjoner og vurderinger

Det er mange kliniske situasjoner der det er åpenbart behov for en permanent pacemaker, som f.eks ved AV-blokk grad 3 med sirkulasjonskollaps. Ofte tolereres imidlertid en forbigående bradyarrytmi, som ved f.eks ved akutt høyresidig hjerteinfarkt, kardial borreliose eller medikamentintoksikasjon. Temporær (midlertidig) pacing vil i slike situasjoner være et mer riktig valg i påvente av bedring.

For andre indikasjoner vil vurderingen av om det foreligger en ustabil rytme være avgjørende for om man vil velge permanent pacing. Dette vil gjelde AV-blokk grad 2, Wenckebach (Mobitz type 2), skiftende venstre og høyre grenblokk, trifasikulære blokk med synkope eller asymptomatiske pauser over 6 sekunder. I tillegg kan noen ha symptomgivende intermitterende bradyarytmi. Her vil målet med utredningen være å fastslå en sammenheng mellom symptomer og arrytmi. I denne gruppen vil særlig eldre pasienter med uforklarige syncoper være en utfordring som er hyppig forekommende. Grundig utredning med langvarig rytmeregistrering kontra tidlig pacemakerimplantasjon påvirkes i stor grad av alvorligheten av slike syncoper.

ICD

En implanterbar kardioverter defibrillator (ICD) består i sin enkle form av en enkelt ledning til i høyre ventrikkel, men kan også være integrert i et vanlig 2-kammer system eller i en kronisk resynkroniseringsterapi (CRT). Som navnet tilsier, gir ICD’en kraftige elektriske støt med defibrilleringsevne. Det er ganske utrolig at et batteri på drøye 3 V i en ICD i løpet av 10 sekunder kan samle opp og levere et støt på nær 600 V.

Bare i Europa og USA dør ca. 400 000 mennesker årlig som følge av plutselig hjertedød. Ved alder over 35 år er kardial årsak den vanligste årsaken til plutselig død, og koronar hjertesykdom er den hyppigste bakenforliggende etiologien. 90% er arrytmibetinget, og ventrikulær takykardi dominerer med 60%. Det er en stor utfordring at de fleste plutselige dødsfall skjer utenfor sykehus.

Indikasjoner

Når vi snakker om indikasjoner for ICD, skiller vi mellom primær- og sekundærprofylakse. Sekundær profylaktisk ICD vil typisk være etter en overlevd hjertestans eller strukturell hjertesykdom med vedvarende VT, hvor man har utelukket forbigående årsaker. Studiene har ikke vist effekt av å legge ICD rett etter et hjerteinfarkt. Direkte ICD-implantasjon under en ACB operasjon har heller ikke vist effekt. Derav er anbefalingen å vente med vurderingen av ICD til minst 6 uker etter infarktet.

Det finnes kun 3 studier på verdensbasis som tar for seg sekundærprofylaktisk ICD. Ifølge en meta-analyse av disse, forlenger en ICD levetiden med ca. 5 måneder over en periode på 6 år. Analyser viste ingen signifikant effekt hos de med EF (ejeksjonsfraksjon) >35 %.

På primærprofylaktisk indikasjon finnes imidlertid en rekke studier. Disse danner grunnlaget for anbefalingen om ICD til pasienter med EF ≤35 % som er i NYHA klasse II eller høyere. I bunn ligger et mål om minst 3 måneder med optimal sviktmedi-kasjon før implantasjon. I tillegg er Cordarone godt egnet til symptomatisk kontroll av arytmier dersom bivirkninger tolereres. Komorbiditeter, alder og forventet levetid er også viktige faktorer i vurderingen, der forventet levetid på minst 1 år til nå har vært et vanlig krav.

En nyere opsjon er ICD der defribillatorledningen legges parallelt med sternum til en generator som legges subcutant i thorax (Figur 2). Fordelen med dette er at man slipper å legge et fremmedlegeme i det venøse systemet, som kan være uheldig og medføre økt infeksjonsrisiko. Denne typen ICD har foreløpig ikke alle funksjoner som de mest brukte ICD’ene idag.

Figur 2. Plassering av en subcutan ICD generator med ledning til defibrillator- coilen, som ligger langs sternum. Egnet bl.a til yngre pasienter, ved høy infeksjonsfare eller problemer med venøs tilgang. Generatoren er en del større enn en vanlig ICD generator. Trykkes med tillatelse fra Boston Scientific.

Innslag av ICD

I vaktsituasjoner blir man av og til konfrontert med pasienter som har fått ICD-støt. Dersom det kun er avgitt ett støt, og pasienten ellers er i fysisk god form, kan ICD’en avleses neste dag. Det er ikke grunn til å alarmere stans-teamet i en slik situasjon. Ved flere avgitte støt etter hverandre, bør den imidlertid avleses straks. Mye informasjon kan hentes ut av en ICD. Det skal godt gjøres å gjøre noe galt dersom man bare leser av. ICD’ene kontrolleres av samme testingssystem som pacemakerne av samme fabrikant. Det at enkelte systemer lager en pipelyd når avleseren legges på ICD’en, betyr bare at man har med en ICD å gjøre, og er ikke en feilmelding.

Det er viktig å huske at avleseren er en magnet, som vil deaktivere støt, og du skal derfor ikke forlate en pasient med denne liggende på. I alle akuttmottak bør det finnes rundmagneter, slik at man kan deaktivere ICD’er dersom det er fornuftig.

Ved undersøkelse etter at det er avlevert støt, vil spørsmålet først være om støtet var rettmessig eller urettmessig. Har det vært et rettmessig støt, kan konklusjonen være at ICD’en har gjort jobben sin og ferdig med det. Urettmessige støt kan være betinget i supraventrikulære arrytmier som ICD’en har feiltolket, eller støy som følge av problemer med elektrodeledningen. Dette kan fordre endringer i innstillinger for å forebygge at dette skjer igjen.

ICD og algoritmer

Den viktigste oppgaven til en ICD er å kjenne igjen en malign arrytmi og gi behandling med støt. For å for eksempel kunne skille store utslag ved en ventrikkeltakykardi fra et fint ventrikkelflimmer, er en viktig egenskap til en ICD at den har en syklisk justering av følsomheten. Det er programmert inn mange algoritmer for å diskriminere mellom forskjellige arrytmier. Her kan man godt tenke seg en parallell til når man selv vurderer QRS-komplekser på et EKG med en rask rytme. Vi ser kanskje først på selve komplekset og sammenlikner det med et normalslag dersom det foreligger. ICD’en gjør det samme, ved at den sammenligner alle QRS-komplekser med et såkalt template (basiskompleks). Dette er ansett som det mest robuste diskrimineringsverktøyet for en ICD. Dernest vil man på et EKG kanskje se på hvor regelmessig rytmen er og om det var plutselig start. Det samme gjør en ICD. Videre finnes algoritmer som kan skille ventrikkelkomplekser fra atriekomplekser og se på forholdet mellom atrie- og ventrikkelkompleksene. Nyere ICD’er har også algoritmer for å detektere atrieflimmer. De spesifikke algoritmene blir utenfor målet med denne artikkelen.

Antitakykardipacing og støt

En ICD kan behandle en arrytmi på 2 måter; antitakykardipacing (ATP) og støt. Ved ATP prøver den å pace raskere enn arrytmien, noe som kan føre de elektriske strømmene tilbake til de normale ledningsbanene igjen, og slik bryte arytmien. Fordelen med ATP er at den er smertefri, effektiv i 80 % av tilfellene og kan spare et unødvendig støt. For hvert støt tappes batteriet for strøm tilsvarende 1 måneds bruk.

Hva slags behandling ICD’en velger er avhengig av den såkalte sonen som den plasserer arrytmien i. Sonen bestemmes av frekvensen på arrytmien. Det er som regel 3 soner: Slow VT (VT1), Fast VT (FVT) og VF. Behandling ved ATP vil oftest være effektivt nok ved VT, mens VF vil kreve støt. Dersom man stiller inn for lav frekvensgrense for VF-sonen, kan en rask VT oppfattes som en VF. Dette er bare en av innstillingene som må vurderes under testing av ICD.

Ofte vil ATP under samtidig støt være effektivt for å bryte en arrytmi. Slik kan noen ICD’er ”lære”, og ved neste arrytmi kan den prøve kun ATP for å spare batteri. Ved første sjokk kontrollerer en ICD alltid rytmen før den leverer støtet. Hvis det er behov for flere sjokk etter hverandre, vil imidlertid rytmen etter det første støtet ikke bli kontrollert, selv om det like før støtet kan foreligge en normal rytme. Dette kan ha uheldige konsekvenser og gi pasienten unødvendige symptomer. Imidlertid gir ikke en ICD mer enn 6 støt for en og samme episode.

Kardial resynkroniseringsterapi

Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) inngår nå i ca. 15 % av alle deviceimplantasjoner i Europa. Slik behandling gis i dag ved hjertesvikt med behov for bedre synkronisering av hjertets kontraktile faser. CRT med pacemakeregenskaper betegnes CRT-P. CRT kan også kombineres med en hjertestarter (CRT-D, der D står for defibrillator). Implantasjon av et slikt system er som regel aldri en akutt prosedyre, men baserer seg på en grundig utredning av pasienter med hjertesvikt.

Hjertesvikt

CRT-behandling tas i bruk i økende grad ved hjertesvikt og kommer i tillegg til standard optimal sviktmedikasjon. Da CRT-behandlingen kan gi stor symptombedring og mortalitetsgevinst, er det essensielt å finne de rette pasientene i tide.

Patofysiologisk vil elektrisk dyssynkroni utvikle seg til en mekanisk dyssynkroni, hvilket gjør at hjertet arbeider uøkonomisk med økt tilbøyelighet for hjertesvikt. Man skiller mellom to former; interventrikulær dyssynkroni der høyre og venstre hjertekammer slår i utakt, og intraventrikulær dyssynkroni med en ustemt kontraksjon mellom de forskjellige segmentene innad i venstre ventrikkel. En CRT vil ha en ekstra ledning i venstre hjertehalvdel, i tillegg til ledningene i et vanlig pacemakersystem. Den ekstra ledningen legges via sinus koronarious til venesystemet og ligger slik utenpå hjertet. Ledningselektroden plasseres over det senest kontraherende segment. En begrensende faktor ved dette er arr etter myokardinfarkt som vanskeliggjør riktig plassering. Målet er å samstemme de ulike segmentene i venstre ventrikkel best mulig, såkalt konkordant plassering. Ledningen på venstre side kan dermed pace venstre ventrikkel til å tilpasse seg høyre ventrikkel. Enten ved å pace synkront i ventriklene eller ved adaptiv pacing. Det siste er når pacingen skjer fra venstre, ”hengende” på høyre side. Dette igjen for å gi en mer fysiologisk pumpefunksjon i hjertet.

Dyssynkroni

Den elektriske dyssynkronien gjenspeiles i pasientens EKG ved et grenblokkmønster; jo bredere QRS, desto mer dyssynkroni. Effekten av CRT synes å være tilstede fra en QRS-bredde over 120 ms, men flater mer eller mindre ut fra en QRS-bredde på 170 ms eller mer. European Society of Cardiology (ESC) anbefaler CRT hos de med en QRS-bredde fra 130 ms eller mer. Studier ha imidlertid vist at hjertets geometri også kan bidra til dyssynkroni, og ikke bare grenblokk. I CRT sammenheng snakker man derfor nå om en større QRS-bredde som ”cut-off” (>140 ms hos menn og >130 ms hos kvinner). Denne definisjonen av grenblokk er sannsynligvis mer riktig når vi snakker om indikasjonen for CRT.

CRT-respons

Pasienter som er kandidater for CRT er en heterogen gruppe. Siden enkelte synes å respondere bedre på CRT-behandling, skiller man mellom såkalte respondere og non-respondere. CRT er ofte mer effektivt hos pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati og hos kvinner. Ser man på de forskjellige grenblokkmønstrene, er det venstre grenblokk som tydeligst assosieres med behandlingseffekt. Atrieflimmer er ikke et eksklusjonskriterium for CRT. Selv om evidensen er lav, dreier pendelen i retning av å gi CRT til aktuelle hjertesviktpasienter med atrieflimmer. I noen tilfeller vil disse pasientene også være kandidat for HIS-ablasjon, hvor man ”brenner” bort forbindelsen mellom atriene og ventriklene og lar pacemakeren styre rytmen.

CRT i fremtiden

Det er til nå inkludert over 10 000 pasienter i studier på CRT. De aller fleste har satt som inklusjonskriterium EF ≤35 %. CRT er foreløpig ikke anbefalt hos pasienter med en høyere EF, selv om man kan tenke seg at også denne pasientgruppen vil kunne dra fordel av behandlingen. Pågående studier ser bl.a på effekt av CRT hos pasienter med bradyarrytmier som er avhengig av mye pacing i høyre ventrikkel. Som artikkelen har vært inne på, kan unødvendig pacing fra en 1- eller 2-kammer pacemaker i høyre ventrikkel være uheldig. Om det i fremtiden blir mer utbredt bruk av CRT i denne gruppen for å unngå dette, gjenstår å se. Dette vil i så fall åpne for nye pasient-populasjoner for CRT, som til nå har vært forbeholdt de med grenblokk.

Figur 3. Figuren viser skjematisk hvordan en multipointpacing kan se ut. Grå felt indikerer arr etter infarkt. Ved å pace to steder (røde stjerner) kan en mer ordnet impulsutbredelse skje.

Oppfølging

Etter en vellykket CRT-implantasjon følger regelmessige kontroller, som regel hver 3-6 mnd. Et sentralt mål vil være å forsikre seg om at CRT-pacemakeren styrer nær 100% av pulsen, for å få full effekt (såkalt biventrikulær pacing). Lavere grad av biventrikulær pacing betyr ikke nødvendigvis non-response, og det er viktig å undersøke hva som ligger bak. Målrettede tiltak er ofte nødvendige.

Dislokasjon av den venstre ledningen er en viktig mulighet til sviktende CRT funksjon. Har man fulgt en CRT-pasient lenge, må man også tenke på om nye faktorer har kommet inn i bildet, som for eksempel koronarsykdom, som kan forklare økende symptomer. Ved store arr etter myokardinfarkt kan ett enkelt pacingfokus i venstre ventrikkel være utilstrekkelig for optimal synkronisering, og det kan være behov for flere. Multipointpacing (Figur 3) er en spennende, men batterikrevende affære.

Fremtiden

Et vanlig pacemakersystem, enten som 1- eller 2-kammer, vil fortsatt være det vanligste tilbudet fremover. Stadig mindre generatorer med bedre batteri og mer avanserte algoritmer er å vente. Med leadless pacing kan kanskje antall ledninger reduseres. En bedre risikomarkør for maligne arytmier hos pasienter med høyere EF kan åpne for flere ICD-implantasjoner. På verdensbasis legges flest 1-kammer ICD. Dette har nok et økonomisk perspektiv, men også mindre komplikasjoner med færre ledninger. Et utvidet indikasjonsområde for CRT kan også komme. Nær alle nye anlegg som legges, er under visse forutsetninger MR-kompatible. Flere av de eldre anleggene vil nok vise seg også å være det, ettersom man får testet de ulike kombinasjonene. Telemedisin gjør det mulig å kontrollere ICD- og CRT-pasienter over mobilnettverket, og dermed redusere antall besøk på poliklinikken. Slike system vil også automatisk alarmere sykehuset om noe er galt. Kommunikasjon med pasientens smarttelefon kan også åpne for nyttige tilbakemedlinger
til pasienten.

Referanser

1. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: European Heart Journal 2013; 34: 2281-2329.
2. Additional diagnostic value of very prolonged observation by implantable loop recorder in patients with unexplained syncope. J. Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 67-71.
3. SCD Foundation (online)
4. Herlitz J et al. Characteristics of cardiac arrest and resuscitation by age group: an analysis from the Swedish Cardiac Arrest Registry. Am J. Emergency Med (2007) 25: 1025-1031.
5. Myerbuerg RJ. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials: design features and population impact. Circulation 1998; 97: 1514-1521.
6. Conolly et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg . Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000; 21: 2071-2078.
7. Hohnloser et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481-1.
8. Wilber et al. Time dependence of mortality risk and defibrillator benefit after myocardial infarction. Circulation. 2004; 109: 1082-1084.
9. Bigger JT jr et al. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. ; N Eng J Med 1997; 337: 1569-75.
10. Theuns et al. Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Europace 2010; 12: 1564-1570.
11. www.eucomed.org/medical-technology/facts-figures
12. Goldenberg. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure N Engl J med 2014; 370: 1694-701
13. Cleland. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart Journal 2013; 34: 3547-56.
14. Zareba. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011; 123: 1061-72.
15. Sipahi. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials Am Heart J 2012; 163: 260-7.
16. Strauss. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011; 107: 927-34.
17. Barsheshet. Response to preventive cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic and nonischaemic cardiomyopathy in MADIT-CRT). Eur Heart J 2011; 32: 1622-30.
18. Aldenstein. Impact of scar burden by single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging on patient outcomes following cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2011; 32: 93-103
19. Hayes D. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rythm 2011; 8: 1469-1475.
20. Ganesan. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic review.  J Am Coll Cardiol; 2012:59:719-26.
21. BioPace Trial. JJ . Blanc ESC 2014.
22. ESC Guidelines 2015. Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.

Gunn Marit Traaen

Av Gunn Marit Traaen, stipendiat, ØNH-spesialist, kardiologisk avdeling, Oslo Universitetsykehus (OUS), Rikshospitalet

I årene fremover er det ventet et betydelig antall pasienter med kardiovaskulær sykdom. Dette grunnet økt levealder i den vestlige verden, bedring av diagnostikk og behandling, men også økt forekomst av risikofaktorer som hypertoni, metabolsk syndrom og diabetes. Selv om behandlingen er blitt bedre, har sykdomsgruppen fortsatt høy morbiditet og mortalitet. Av mekanismene som fører til kardiovaskulær sykdom spiller søvnapné en viktig rolle, men SERVE-HF studien har nettopp vist oss at vi må tenke nytt når det gjelder behandling av hjertesviktpasienter med predominant sentral søvnapné.

Respirasjonsforstyrrelser under søvn

Søvnapné er den vanligste respirasjonsforstyrrelsen under søvn, og karakteriseres av unormalt lange pauser i respirasjon. Pustepausene kan vare fra sekunder til minutter og føre til fall i oksygenmetningen.

Det er vanlig å dele pustepausene inn i delvis opphør (hypopné) og fullstendig opphør (apné). Definisjonene er satt av American Academy of Sleep Medicine (AASM):

• Hypopné defineres som minst 30% reduksjon i luftstrømning med påfølgende surstoffmetningsfall på minst 3% i ≥10 sekunder.
• Apné defineres som fullstendig opphør i luftstrømningen eller redusert med ≥90 % i minst 10 sekunder.

Man deler tradisjonelt inn i tre typer søvnapné: sentral søvnapné (CSA), obstruktiv søvnapné (OSA), og kompleks/blandet (mikset) apné som er en kombinasjon av de to første. Ved polysomnografi registreres antall apneer og hypopneer, eller arousals (oppvåkninger) pga økende respiratorisk pustebesvær, per time pasienten sover. Dette gir en apné-hypopné-indeks (AHI) eller «respiratory disturbance index» (RDI). En AHI/RDI-verdi > 5 hos voksne regnes som patologisk.

Forekomst

Søvnapné er en vanlig tilstand både i den generelle befolkningen og i forskjellige pasientgrupper. Prevalensen av obstruktiv søvn-apné i den generelle befolkning i Norge er estimert til 16% ved AHI ≥ 5 og 8% ved AHI ≥ 15. (1)

Obstruktiv søvnapnésyndrom (OSAS) diagnostiseres ved tilstedeværelse av minst 5 obstruktive respiratoriske hendelser per time og typiske symptomer, som dagtretthet (Epworth søvnighetsskala, der totalskore > 10 anses som patologisk), høylytt snorking, bevitnet pustestopp eller oppvåkninger ledsaget av gisping etter luft/kvelningsfornemmelse eller ved minst 15 obstruktive respiratoriske hendelser per time påvist ved søvnregistrering. OSAS forekommer hos 2-4% av den voksne befolkning. (2) Søvnapné er også vanlig hos barn (2–3%) (3), med alvorlige konsekvenser for læring og kognitiv utvikling. Hos barn er årsaken vanligvis store tonsiller og adenotonsillektomi er vanligvis kurativt.

Det kan også nevnes at allerede hos barn som snorker er det påvist signifikant høyere blodtrykk, samt hypertrofi av venstre ventrikkel. (3)

Søvnapné er hyppig blant pasienter med hjertesvikt med en prevalens på 45-75%, (4) (5) og den dominerende søvnforstyrrelse er sentral (CSA). Tilstanden forekommer hyppigst hos menn og øker med alder. Det er sannsynlig store mørketall, og en stor gruppe av pasienter er udiagnostiserte. Mange pasienter med hjertesvikt vet ikke at de har søvnapné.

Obstruktiv søvnapné

Obstruktiv søvnapné er den vanligste formen for respirasjonsforstyrrelser under søvn og skyldes kollaps av øvre luftveier. Personer med obstruktiv søvnapné er hyppig også snorkere. Når bløtvevet stenger for luftpassasjen videre ned til lungene inntreffer pustestopp/søvnapné. Dette kan blant annet skyldes kraniofaciale deformiteter og anatomiske anomalier eller trange øvre luftveier forårsaket av for mye bløtvev, som lang, ødematøs bløt gane, store tonsiller, stor tunge og tilbaketrukket eller liten underkjeve. (3) Med økende alder reduseres gradvis muskeltonus i bløtvevet og øvre luftveier kollapser lettere. Alkohol og medikamenter som hypnotika og sedativer vil også kunne gi tilsvar-ende nedsatt muskeltonus. Ved fedme og økt nakkeomfang legger det seg fett orofaryngealt som også medfører kompresjon og trange øvre luftveier. Samme effekt vil noctural rostral væskeforflytning (Fluid-shift) gi, med ødem i vevet rundt øvre luftveier når man legger seg ned.

Uansett årsak gir trange øvre luftveier økt luftveismotstand. Dette gir økt negativt trykk i de øvre luftveier ved inspirasjon og dermed kollaps. Redusert intratorakalt trykk fører til økt venøs tilbakestrømning til hjertet, endring av transmuraltrykket og økt oksygenbehov i myokard, hvilket igjen kan gi iskemi. Hypoksemi og CO2-retensjon i forbindelse med apnéperiodene samt stadige oppvåkninger pga dårlig søvnkvalitet fører til aktivering av det sympatiske nervesystemet med påfølgende vasokonstriksjon, påvirkning av hjerterytme og fluktasjoner i blodtrykket. (6)

Figur 1: Pusteforstyrrelser under søvn fører til fall i oksygenmetningen, noe som vil sette i gang kaskadereaksjoner på cellenivå, øke katekolaminnivået i blodet, øke blodtrykket samt føre til fragmentering av søvnen. Flere populasjonsstudier har vist at det er en sammenheng mellom pusteforstyrrelser under søvn og hjerte- og karsykdommer, inkludert høyt blodtrykk, koronar hjertesykdom og hjertesvikt.

Sentral søvnapné

Selve pusteevnen under obstruktive perioder er bevart, men mekanisk hinder i øvre luftveier fører til hypopné eller apné. Mens luftveiene kollapser forsøker pasienten å puste, og thorax og abdomen beveger seg. Ved sentral søvnapné, derimot, mangler pusteevnen i perioder, men intet mekanisk hinder blokkerer luftveiene. Dette har sammenheng med unormal sentralnervøs regulering. Det er ingen ventilasjonsdrive under disse apnéperiodene. Ved polysomnografi sees da ingen bevegelse i beltene over thorax og abdomen.

Ved sentral søvnapné er hyperventilering og endringer i pCO2 det essensielle. Spesielt hjertesviktpasienter er svært sensitive for små endringer i pCO2 og kan ha relativt lave verdier av pCO2 også på dagtid. (6) På grunn av sensitivt respirasjonssenter har de tendens til hyperventilasjon selv ved små økninger i pCO2. Dette gjelder spesielt på natten når respirasjonen

er under metabolsk kontroll. Hyperventilasjon leder til apné og pCO2-stigning. Når perifere kjemo-reseptorer senser at pCO2-nivået igjen stiger over apnéterskel induseres på ny hyperventilasjon som igjen driver pCO2-verdien under apné-terskelen. (6) Dette respirasjonsmønsteret er kjent som Cheyne Stokes respirasjonsmønster (CSR). CSR er et periodisk pustemønster hvor sentrale apneer eller hypopneer alternerer med perioder med hyperventilasjon. CSR diagnostiseres når det gjennom polysomnografi viser minst tre sammenhengende sykluser med crescendo/decrescendomønster i flowsignalet. Varigheten av en syklus skal være på minst 40 sekunder. I tillegg skal det være minst 5 centrale apneer eller hypopneer per time søvn i sammenheng med crescendo/decrescendo respirasjonsmønster over en periode på minst 2 timers monitor-ering. Definisjonen er satt av AASM.

Prevalens av respirasjonsforstyrr-elser under søvn hos pasienter med symptomatisk hjertesvikt er høy. Spesielt hyppig er Cheyne-Stokes respirasjonsmønster hos hjertesviktpasienter, til tross for optimal medikamentell behandling. (4)

Kliniske symptomer

Kraftig snorking om natten er ett av de vanligste symptomene på pusteforstyrrelser under søvn (OSA). I tillegg kan ofte partner fortelle om uregelmessig pust og observerte apneer. Pasienten kan selv merke gisping etter luft med hyppig oppvåkning og urolig søvn. Nocturi er nokså vanlig pga fragmentert søvn med nedsatt utskillelse av vasopressin. En del klager over at de er slitne om morgenen, og ofte er de mer slitne og søvnige når de står opp om morgenen enn når de legger seg om kvelden. Mange hjertesviktpasienter med søvnapné har derimot lite symptomer fra sin søvnforstyrrelse, kanskje fordi de relaterer sine symptomer til sin hjertesykdom. Overvekt er vanlig hos voksne med pusteforstyrrelser under søvn, men mange er også normalvektige. (3) Fedme er en viktig risikofaktor hos de med OSA, mens pasienter med CSA derimot har oftere lav eller normal vekt. Søvnighet på dagtid, nedsatt livskvalitet, angst og depresjon er hovedsymptomer, men ikke tilstrekkelig til å stille diagnosen. Dette fordi det kliniske bildet i liten grad stemmer overens med resultater av standardiserte søvn-undersøkelser. Det finnes heller ingen spørreskjemaer som er gode nok til å fange opp hvem som bør screenes for respirasjonsforstyrr-elser under søvn eller ikke.

Risiko for ulykker

Uttalt søvnighet på dagtid er assosiert med økt risiko for ulykker. Søvnsykdommers betydning i sammenheng med økt trafikksikkerhetsrisiko har fått økende oppmerksomhet de siste tiår. Vegdirektoratet sendte i 2014 ut forslag til endring av førerkortforskriften. Forslaget som er utarbeidet av Helsedirekto-ratet innebærer strenge endringer i helsekravene til førerett ved obstruktiv søvnapné syndrom. Et av forslagene er at selv ved mild obstruktiv søvnapné må CPAP benyttes minst fire timer daglig 70% av dagene, kroppsmasseindeksen må være mindre enn 35 kg/m² og hypertensjon under god kontroll for at helsekravet skal være oppfylt. Ved alvorlig obstruktiv søvnapné og samtidig dagtretthet er helsekravet ikke oppfylt. Helsedirektoratets forslag blir vanskelig å gjennomføre, noe de også har fått tilbakemelding om under offentlig høring. Det finnes ingen gode objektive metoder for måling av søvnighet. Det er heller ikke slik at pasienter med høy AHI nødvendigvis har økt søvnighet. Motsatt kan pasienter med lav AHI være påfallende dagtrette. Helsedirektoratet behandler nå høringssvarene.

Figur 2: Polygrafisk måling (NOX T3 ResMed) med mønster som ved sentral søvnapné, hos pasient med alvorlig hjertesvikt. Bruk av illustrasjon med tillatelse fra dr Sverre Lehmann, Haukeland Universitetssykehus.

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved søvn-undersøkelser. Polysomnografi er gullstandarden. Ved denne under-søkelsen måler man søvnstadier (EEG) inkludert øyebevegelser og benbevegelser, samtidig med luftstrøm, bevegelse av thorax og abdomen, hjerteaktivitet og oksygenmetning. Dette er en ressurskrevende undersøkelse, og krever innleggelse i avdeling over natten. En forenklet undersøkelse er polygrafi hvor man gjør de samme målinger, men uten registrering av søvnstadier. Dette utstyret kan pasienten ta med hjem og forenkler diagnostikken. Antall apneer og hypopneer per time søvn gjennom natten blir registrert og man får en AHI-verdi.  Ulempen med polygrafi er at man ikke får målt søvnstadier og slik ikke sikkert vet hvor mye pasienten har vært våken gjennom natten. Dersom pasienten har ligget mye våken, kan AHI-verdien bli lavere enn den reelt er. Symptomatiske pasienter med negativ polygrafi bør henvises videre til full PSG både med tanke på differentialdiagnostikk og eksklusjon av OSAS-diagnosen. Det foreligger en del variabilitet i målresultatene også ved PSG som natt til natt variasjon, samt tekniske forhold. (7) First-night effekt kan unngås ved å gjøre registreringer to netter etter hverandre. Ved mistanke om adipositas hypoventilasjonssyndrom må transkutan CO2-monitorering og blodgasser gjøres i tillegg.

Behandling av søvnapné

OSA

Første behandlingsalternativ for pasienter med middels til alvorlig grad av obstruktiv søvnapné er kontinuerlig overtrykksventilasjon med CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Luftveiene holdes da oppe ved hjelp av et lufttrykk. Behandlingen har vist seg å bedre søvnkvalitet, redusere antall apneer, senke blodtrykket, bedre hjertets ejeksjonsfraksjon (EF) og bevare oksygenmetningen under søvn. Behandlingen er anbefalt selv om man ikke har store randomiserte studier som kan påvise mortalitetsreduksjon. (6) Alternative behandlinger er bittskinner og kirurgisk behandling. Bittskinner må tilpasses den enkelte pasient av tannlege med kompetanse på området og brukes ved mildere former for søvnapné eller ved dårlig compliance ved ventilasjonsbehandling.

Noen pasienter trenger neseseptum-plastikker og conchotomi for å kunne nyttiggjøre seg kontinuerlig overtrykksbehandling. Hos pasienter med mild til middels søvnapné kan kirurgi i form av ganeplastikk med eller uten tonsillektomi være et behandlingsalternativ. Det er viktig å selektere de som kan ha nytte av et kirurgisk inngrep.

Konservativ behandling i form av livsstilsendringer som røykeslutt og vektreduksjon er svært viktig. Mange pasienter er imidlertid så slitne og søvnige på dagtid at de ikke klarer å være særlig fysisk aktive. Sideleie kan ved stillingsindusert søvnapné ha god effekt, det samme hevet hodeende. Problemet er å finne gode metoder som gjør at pasienten ligger mesteparten av tiden i ønsket leie. (3)

CSA

Mens OSA er en risikofaktor i seg selv for utvikling av hjertesvikt, ser det ut til at prevalensen av CSA med Cheyne-Stokes respirasjon (CSR) øker med alvorlighetsgraden av hjertesvikt. Man kan si at tilstedeværelsen av CSA-CSR speiler hjertets funksjon. (8)

CPAP har også vært brukt til behandling av pasienter med kronisk hjertesvikt og Cheyne-Stokes respirasjonsmønster selv om behandlingen har vært mer kontroversiell. CPAP øker det intratorakale trykket, senker venstre ventrikkels transmurale trykk og reduserer preload og afterload. (6)

På bakgrunn av at pCO2 spiller en nøkkelrolle i dannelsen av Cheyne-Stokes mønsteret, ble en ny type ventilasjonsbehandling introdusert tidlig på 2000-tallet: Adaptiv Servo-Ventilasjon (ASV). Denne maskinen leverer et ekspiratorisk trykk for å sikre åpne luftveier om pasienten også skulle ha en obstruktiv komponent. (6) I tillegg har maskinen en algoritme som måler pasientens minuttventilasjon og kalkulerer fortløpende målvolumet. Trykkstøtten økes raskt ved hypopneer og apneer og senkes ved hyperventilasjon. Slik stabiliseres ventilasjonen.

Mindre randomiserte studier har vist lovende resultater hos hjertesviktpasienter behandlet med ASV. I mai 2015 kom derimot foreløpige resultater fra SERVE-HF studien. SERVE-HF er en multinasjonal, randomisert og kontrollert studie designet for å vurdere om behandling av hoved-sakelig sentral søvnapné (AHI >15/h, ≥ 50% sentrale events, cAHI  ≥ 10/h) reduserer dødelighet og sykelighet hos pasienter med kronisk hjertesvikt (NYHA 2-4, LVEF ≤ 45%). Studien rekrutterte totalt 1325 pasienter som ble randomisert til behandling med ASV eller kontroll. Resultatene fra studien viste at ASV-behandling effektivt reduserte antall sentrale apneer, men at man likevel identifiserte en signifikant høyere dødelighet i ASV-gruppen enn i kontrollgruppen (All-cause og kardiovaskulær mortalitet). Resultatene er over-raskende, og ASV-behandling er nå kontraindisert hos pasienter med symptomatisk, kronisk hjertesvikt og moderat til alvorlig predominant sentral søvnapné.

Pasientene som døde i behandlings-gruppen ble ikke hospitalisert pga forverring, men døde plutselig. Dette kan tyde på økt dødelighet pga arytmier. Data fra overlevende pasienter i behandlingsgruppen med ICD blir nå analysert.

For ordens skyld presiseres at kontraindikasjonen ikke gjelder for CPAP-behandling. CPAP (continuous positive airway pressure) gis til pasienter med hovedsakelig obstruktiv søvnapné. Studien har vært sponset av ResMed.

Figur 3: Polygrafisk 7-kanalers måling med mønster som ved obstruktiv søvnapné. Legg merke til kontinuerlig bevegelse i beltene også under apneer. Ved sentrale apneer vil det ikke være bevegelse i beltene.

Søvnapné og hjertesvikt

Det ser ut til at selv milde former for pusteforstyrrelser under søvn gir økt risiko for kardiovaskulær sykdom. Det viser seg også at hjertesviktpasienter med søvnapné har dårligere prognose enn pasienter uten søvnapné. (8) Pustestopp ved søvnapné fører til fall i oksygenmetning og setter i gang mange uheldige kaskadereaksjoner på cellenivå. Over tid kan dette føre til en rekke fysiologiske og biokjemiske endringer assosiert med forhøyet blodtrykk, hjerterytmeforstyrrelser, åreforkalkning og hjertesvikt. Uavhengis av fedme er obstruktiv søvnapnesyndrom (OSAS) også assosoiert med insulinresistens og diabetes mellitus type 2. (3) Søvnapné kan forverre hjertesvikt, trolig gjennom mekanismer som økt sympatikusaktivering, oxidativt stress, økt inflammasjon, autonom dysbalanse og iskemi som igjen fører til remodellering av myokard.

Prevalensen for respirasjons-forstyrrelser under søvn hos hjertesviktpasienter er hyppig og øker med alvorlighetsgraden av hjertesvikt.

Behov for flere studier

Pasienter med hjertesvikt og søvnapné utgjør trolig en nokså heterogen gruppe. Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål vedrørende behandling av denne pasientgruppen. Vi tror at det er en sterk sammenheng mellom hjertesvikt og søvnapné, og at behandling av den ene sykdommen vil kunne bedre den andre. Spørsmålet er hvilken behandling og til hvilke pasienter.

Ved kardiologisk avdeling på Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet er vi i gang med en studie som skal undersøke om hjertetransplantasjon vil føre til bedring av søvnapné.

Hjertetransplantasjon er en effektiv behandling for pasienter med alvorlig hjertesvikt. Siden transplantasjonspasienter oppnår en nærmest normal hemodynamikk etter kirurgi, er dette en god modell for å undersøke om respirasjonsforstyrrelser under søvn bedres etter utført transplantasjon.

Referanser

1. Hrubos-Strøm H et al. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. J. Sleep Res. 2010, 20, 162-170
2. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–5.
3. Akre H et al. Respirasjonsforstyrrelser under søvn. Tidsskr Nor Legeforening nr 17, 2009;129:1762-5
4. Oldenburg O. Cheyne-Stokes Respiration in Chronic Heart Failure. Treatment with adaptive servoventilation therapy. Circ J. 2012;76(10):2305-17
5. Schulz R. Sleep apnoea in heart failure. Eur Respir J 2007; 29 (6): 1201-1205
6. Hetland A. Hjertesvikt og søvnapné. Hjerteforum N 1/2014/vol 27
7. Lehmann S. Måling av respirasjonsforstyrrelser under søvn hos voksne. Søvn nr 1 2011
8. Oldenburg O et al. Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure. A contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. European Journal of Heart Failure 9 (2007) 251-257

Mette-Elise Estensen

 Av Mette-Elise Estensen, Kardiolog. Anne-Sofie Letting, Gynekolog. Eldrid Langesæter, Anestesiolog. Oslo universitets sykehus, Rikshospitalet

Gravide kvinner med hjertesykdom, og utvikling av hjertesvikt i svangerskapet, har fått mer fokus de siste 5-10 årene.  Hjertesyke gravide krever ofte tverrfaglig kompetanse og kan være vanskelig å håndtere fordi det skjer store hemodynamiske endringer under et svangerskap. De hemodynamiske endringene tolereres som regel godt, disse forandringene få store konsekvenser som alvorlig hjertesvikt, og i noen tilfeller kan de gi katastrofale følger under svangerskapet, fødselen eller i den første tiden etter forløsning.

Hemodynamiske endringer i svangerskapet

De viktigste hemodynamiske endringene som normalt skjer i alle svangerskap er 30-50 % økning av hjertets minuttvolum, økning i hjertefrekvensen med 10-20 slag pr min, og fall i perifer karmotstand med 20-30 % – jfr. figur 1. Østrogen øker reninnivået og medfører retensjon av natriumklorid og fører til en økning i total mengde kroppsvæske. Under selve forløsningen medvirker smerte, angst og kontraksjoner av uterus til ytterligere endringer i hemodynamikken. I løpet av den første delen av fødselen kan uteruskontraksjoner føre til en økning i blodvolumet med 500 ml, såkalt autotransfusjon. Hjertefrekvensen øker også i denne fasen.

Dette er endringer som tolereres godt av friske hjerter, men som kan være en stor belastning på ikke-friske hjerter. De største hemodynamiske endringene skjer allerede i løpet av første trimester, og størsteparten av endringene har skjedd i løpet av de første 14-16 ukene av svangerskapet.

De hemodynamiske forandringene går vanligvis tilbake etter normale svangerskap. Minuttvolumet, perifer vaskulær motstand, blodtrykket og hjertefrekvensen normaliseres som regel raskt i løpet av de første 1-2 ukene postpartum. Erfaringen viser imidlertid at det tar inntil 6-12 måneder før selve hjerte-karfunksjonen er tilbake til utgangsverdiene før svangerskapet.

Forekomst

Hjertesyke gravide deles inn i 4 grupper, etter hvilken type hjerte-sykdom som foreligger:

• medfødte hjertefeil
• kardiomyopatier (peripartum kardiomyopati, dilatert kardiomyopati og hypertrofisk kardiomyopati)
• iskemisk hjertesykdom
• arytmier

Vi har ikke tall på hvor mange kvinner med kardiomyopati, iskemisk hjertesykdom eller arytmi som gjennomgår svangerskap. Vi vet imidlertid at hjertesykdom (både medfødt og
ervervet) kompliserer 0,2 – 4 % av alle svangerskap i vestlige industri-aliserte land. Andelen gravide med koronar hjertesykdom er økende, noe man tror skyldes eldre førstegangs-fødende og økt forekomst av risikofaktorer som diabetes, hypertensjon og overvekt. Udiagnostisert hjertesykdom som avdekkes i svangerskapet ser vi hovedsakelig blant innvandrer kvinner og asylsøkere. Revmatisk klaffesykdom dominerer blant inn-vandrere fra ikke-industrialiserte land.

Figur 1: Physiological Changes in Pregnancy.

Kardiomyopatier

Hypertrofisk kardiomyopati

Hypertrofisk kardiomyopati med obstruksjon (HOCM) er høyrisiko-svangerskap. Det anbefales bruk av betablokker (metoprolol) for å forebygge en eventuell arytmi, og som frekvensregulerende behandling for å øke fylningstiden hos de med alvorlig obstruksjon. Metoprolol kan brukes i opptrappende dose (maks dose under svangerskap er 200 mg). Atrieflimmer tolereres dårlig hos disse pasientene, og rytmekontroll til sinusrytme er nødvendig.Vi ser imidlertid at asymptomatiske pasienter uten obstruksjon (HCM) tolererer svangerskap godt.

Dilatert kardiomyopati

Kvinner med dilatert kardiomyopati har på grunn av de store hemodynamiske endringene, økt risiko for forverring og økende dilatasjon under svangerskapet også i perioden postpartum. Symptomene vil være hjertebank, økende dyspnoe og tegn på hjertesvikt. Dersom EF er < 40 %, er det betydelig økt risiko for utvikling av hjertesvikt under svangerskap. Dersom EF er < 20 % er det meget høy risiko for mortalitet, og svangerskap bør da frarådes.

Peripartum kardiomyopati

Peripartum kardiomyopati (PPCM) defineres som hjertesvikt med redusert venstre ventrikkelfunksjon, d.v.s. EF < 45 % siste mnd. av svangerskap, eller i løpet av de 5 første måneder postpartum. Forekomsten er 1 pr 3000 – 15.000 svangerskap, og det er store geografiske variasjoner.

Mortaliteten er opp til 20 %. Det foreligger økt risiko for utvikling av PPCM hos de med hypertensjon, preeklampsi og flerlingesvangerskap.

Som behandlende lege må man ha lav terskel for å henvise eller ta ekko-kardiografi av gravide kvinner med nyoppstått dyspnoe, ødemer og takykardi 50 % av kvinnene som utvikler PPCM får persisterende redusert venstre ventrikkelfunksjon. Disse kvinnene bør frarådes nye svangerskap. Kvinner som får normal venstre ventrikkelfunksjon etter gjennomgått PPCM, oppnår dette vanligvis i løpet av 6-12 måneder etter påbegynt behandling. 

Behandlingen er konvensjonell hjertesviktbehandling. Foreløpig er det ikke konsensus på hvor lenge man skal behandles. Men, dersom det ikke foreligger normalisering av venstre ventrikkelfunksjonen, skal man ha livslang behandling. Ved normalisering, er det anbefalt minimum 2 års behandling.

Det foregår mye forskning på temaet PPCM, og det pågår store registerstudier. Behandling med bromokriptin i akuttfasen har vist svært lovende resultater. Det er foreløpig ikke godkjent som behandling, men flere land har tatt det i bruk. I Norge har vi foreløpig vært avventende.

Hjertesvikt

Begynnende hjertesvikt er ofte vanskelig å diagnostisere i svangerskap, da symptomene på begynnende hjertesvikt ofte er de samme som noen kvinner får ved normale svangerskap; dyspnoe, lett tachycardi, og hevelse i underekstremitetene. Pro-B-natriuretisk peptid (ProBNP) er en markør på hjertesvikt som kan være nyttig å ta for å følge utviklingen av svikten. Selv om proBNP kan øke litt i normale svangerskap, så vil man se høyere verdier ved utvikling av hjertesvikt.

Behandlingen ved utvikling av hjertesvikt hos gravide og perioden postpartum er som ved konvensjonell sviktbehandling: betablokker, diuretika og ACE-hemmer (skal kun brukes postpartum). Ved EF < 30 % bør man vurdere å starte behandling med antikoagulasjon.

Figur 2: Risikoparametre og risikovurdering av svangerskap ved hjertesvikt.

Risikoinndeling, utvikling av hjertesvikt under svangerskapet

Hos kvinner som utvikler hjertesvikt i svangerskapet, må man gjøre en fortløpende vurdering av alvorlighetsgraden. Denne risikovurderingen er viktig fordi den sier noe om hvor tett kvinnen skal følges opp, hvor hun skal følges opp, og om hun i det hele tatt bør fortsette svangerskapet. Vi deler inn i lavrisiko, moderat risiko, og høyrisiko svangerskap. Denne inndelingen er basert på hvilken hjertesykdom kvinnen har. Jf Fig.2

Kvinnens hjertesvikt kan forverres under graviditeten, noe som kan medføre at hun da må klassifiseres i en høyere risikogruppe enn ved starten av svangerskapet.  Det er viktig å presisere at risikoen hos disse pasientene må vurderes fortløpende gjennom svangerskapet. Dette er et arbeid som er krevende for helsepersonell, og som er en utfordring fordi det krever at ulike profesjoner har tett samarbeid, og ikke minst at ulike sykehus har god dialog rundt pasienten og kan samarbeide rundt oppfølgingen og planleggingen av hvor kvinnen skal følges, behandles og forløses.

Oppfølging i svangerskapet

Hvor ofte kvinnen skal undersøkes i svangerskapet avhenger av hvor alvorlig hennes hjertesykdom/svikt er. Dette må i hvert enkelt tilfelle individualiseres. I ulike grad bør kontrollene inneholde: Måling av puls og blodtrykk, undersøkelse av urin, auskultasjon av hjerte og lunger, vurdering av almenntilstand og eventuell grad av dyspnoe, samt om det foreligger kliniske tegn til hjertesvikt.  Vurdering av funksjonsnivået i svangerskapet, kan undersøkes enkelt ved å gå med den gravide kvinnen i trapp. Man kan da registrere funksjonsnivået, pulsstigning og eventuele endringer i oksygenmetning under aktivitet. Dersom det tilkommer endringer her som ikke kan forklares utifra normale svangerskapsvariasjoner, bør man vurdere å henvise pasienten videre til en kardiologisk vurdering.

Referanser

1. Heart Disease in Pregnancy, Celia Oakley, Carole A. Warnes, Blachweell (2007)
2. Heart Disease and Pregnancy, Philip J. Steer, Michael A. Gatzoulis, Philip Baker, RCOG Press (2006)
3. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J (2011) 32, 3147–319

Torbjørn Holm

Av Torbjørn Holm, overlege dr.med, Arytmiseksjonen, Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS.
Erik Kongsgård, seksjonsoverlege dr.med, Arytmiseksjonen, Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS

Automatiske defibrillatorer (ICD) benyttes i økende grad for å bedre prognose og overlevelse for pasienter med hjertesvikt og økt risiko for maligne arytmier. Vi vil her gi en summarisk oversikt over indikasjonene for denne behandlingen hos pasienter med kronisk hjertesvikt. Vi vil samtidig nevne noen spesifikke og praktiske problemstillinger knyttet til ICD-behandling, som det er viktig at alle leger som behandler disse pasientene kjenner til.

Generelt om ICD

Det ble i 2014 implantert 803 nye ICD-er i Norge, det vil si 157 per million innbyggere (1). Et ICD-system består av en generator typisk plassert subkutant, som regel i venstre pectoralis region med en eller flere intrakardiale elektroder. Hos noen få utvalgte pasienter kan man implantere et komplett subkutant system (både generator og ledning ligger subcutant).

Den primære funksjonen for en ICD er å behandle alvorlige ventrikkelarytmier med enten anti-takykardi pacing (ATP) eller defibrillering. ATP gis når hjertefrekvensen overstiger en programmert grense og derved når inn i en definert sone med ventrikkeltakykardi (VT) eller ventrikkelflimmer (VF). ATP er som regel effektivt ved behandling av VT og har vist å kunne redusere behov for defibrillering med 80%. For å redusere risiko for uberettiget terapi ved raske supraventrikulære takykardier, kan anti-takykardi terapier holdes tilbake ved hjelp av programmerbare diskriminatorer som på den måten skiller ventrikulære og supraventrikulære arytmier. Man programmer som regel også inn en ”monitor-sone” som overvåker hjerterytmen i et valgt frekvensomeråde, hvor det heller ikke gis terapi. Alle pasienter kan få med seg en monitor hjem, som overvåker pasientens ICD system. Denne plasseres i nærheten av hvor pasienten oppholder seg og gjør en teknisk kontroll og gir beskjed til oppfølgende ICD-senter hvis pasienten har fått terapier, hatt takykardier eller det er tegn på elektrode/generator-feil.

Alle ICD´er har brady-pace funksjon, slik at de også fungerer som en pacemaker.

ICD-systemet kan suppleres med en ledning i sinus corinarius over venstre ventrikkel og gi resynkroniseringsterapi (se egen artikkel om CRT). Dette systemet kalles da en CRT-D.

Indikasjoner for ICD-behandling hos pasienter med kronisk hjertesvikt

Generelle betrakninger

Det er godt dokumentert at ICD-behandling øker overlevelse hos selekterte hjertesviktpasienter med økt risiko for plutselig uventet hjertestans, enten som sekundær- eller primærprofylakse. Hos pasienter med dokumentert vedvarende ventrikkeltakykardi og/eller hjertestans har man en særlig gevinst av denne behandlingen. Men det er verdt å merke seg at noen ganger kan hendelsen ha vært  i en spesiell klinisk setting som er forbigående eller at årsaken er reversibel. Hos pasienter uten dokumenterte ventrikulære arytmier eller hjertestans, har ICD-behandling best dokumentert effekt på overlevelse hos pasienter med iskemisk kardiomyopati og redusert venstre ventrikkel funksjon (dvs ejeksjonsfraksjon (EF) ≤35%).

Effekten av ICD-behandling hos pasienter med kronisk hjertesvikt, og kun moderat redusert venstre ventrikkelfunksjon (EF >35%), er lite dokumentert. Dette gjelder særlig hos pasienter med non-iskemisk dilatert kardiomyopati og hvor moderne medikamentell sviktbehandling med betablokkere er implementert.

Gevinsten av ICD behandling hos eldre pasienter er også i mindre grad dokumentert. Dette skyldes delvis at få studier har inkludert pasienter med høy alder (>80 år), men også at overlevelsesgevinsten ved ICD-behandling hos eldre blir mindre grunnet øket hyppighet av andre konkurrerende dødsårsaker, som f.eks. terminal hjertesvikt og kreft. Man må også ta i betraktning at  ICD-behandling kan medføre komplikasjoner knyttet til implantasjon (tamponade, pneumothorax, infeksjoner, elektrodedislokasjon) og ved langtidsbehandling (utilsiktet terapi, infeksjoner, elektrodedefekter, tromboemboliske komplikasjoner) med en summert rate på opp mot 10 – 15 % første året etter ICD-implantasjon. Alle pasienter, hvor man vurderer implantasjon av ICD, må ha forventet levetid mer enn 1 år, ha forholdsvis godt funksjonsnivå og kunne samarbeide om behandlingen.

Risikostratifisering

Det er altså kun tilstedeværelse av redusert ventrikkelfunksjon og nedsatt funksjonsnivå som så langt  kan predikere gevinst av ICD. Det foreligger ikke studier som har vist gevinst av ICD hos asymptomatiske pasienter (dvs pasienter i New York Heart Association (NYHA) klasse  I) med EF ≤35% eller pasienter med redusert systolisk funksjon med EF >40%. Det er således ikke indikasjon for ICD hos disse pasientene.

Denne pasientpopulasjonen har imidlertid noe øket risiko for plutselig hjertedød, og det er derfor behov for forbedret risikostratifisering. Faktorer som vi vet er avgjørende for plutselig hjertedød, er  bl.a. myokard/arytmi-substratet, det autonome nervesystemet og endring i repolariseringen. Genetisk testing vil sansynligvis også bidra til å identifisere flere pasienter med risiko for plutselig hjertedød. Det er behov for å utvikle og teste modeller som kombinerer parametre og som reflekterer flere risikofaktorer.

Spesifikke anbefalinger

De spesifikke anbefalingene for ICD-behandling i Norge bygger på europeiske og amerikanske retningslinjer(2,3,4). Dette gjelder både for sekundær- og primærprofylaktiske indikasjoner (2, 3,4). Forfatterene vil her gi et resyme av disse internasjonale retningslinjene og kommentere kort noen vurderinger som gjøres rundt disse i Norge. Det er verdt å bemerke at dette er generelle retningslinjer. Pasienter som vurderes for ICD-behandling skal henvises til et ICD-senter hvor man gjør en individuell vurdering av hver pasient, hvor etiologi, symptomer, arytmitendens og ikke minst ko-morbiditet er vesentlig for beslutningen.

Figur 1: Røntgen thorax (front- og sidebilde) av pasient med hjertesvikt og intrakardial defibrillator (ICD). Vi ser en ledning til høyre aurikkel og en til nær apeks av høyre ventrikkel.

Sekundærprofylaktisk implantasjon av ICD anbefales til:

• Pasienter som har overlevd hjertestans som følge av antatt arytmi (VT/VF) eller som har hatt hemodynamisk betydningsfull VT og hvor årsak ikke er reversibel. Reversibel årsak kan være intoksikasjon, elektrolyttforstyrrelser, andre proarytmiske situasjoner/medikamenter  eller skyldes forbigående iskemi (f.eks. akutt infarkt i tidlig fase <48 timer, eller koronar stenose korrigert med PCI) eller være knyttet til behandling på annen måte (f.eks. radiofrekvensablasjon). Pasienten bør ha optimal medikamentell behandling og ha forventet levetid på minst ett år med god funksjonell status.
• Pasienter med uforklarlig synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, og som har induse rbar arytmi ved invasiv elektrofysiologisk undersøkelse.

Primærprofylaktisk implantasjon anbefales til pasienter med:

• EF ≤35 %, NYHA-klasse II – III, med optimal medikamentell behandling > 3 måneder, siste infarkt >40 dager siden. Pasienten bør ha optimal medikamentell behandling og ha forventet levetid med god funksjonell status minst et år.
• NYHA-klasse IV kan aksepteres hvis pasienten er kandidat for hjertetransplantasjon eller det er CRT-indikasjon.
• Uforklart synkope etter kjent myokardskade, eller vedvarende/residiverende VT ved dilatert kardiomyopati eller tidligere infarkt tross normal EF.
• Spesifikke kardiomyopatier. Primærprofylaktisk implantasjon hos pasienter med hjertesvikt grunnet hypertrofisk kardiomyopati, kanalopatier, arytmogen høyre ventrikkel dysplasi, Brugadas syndrom, genfeil i sarcomerproteiner/myokard og  myokardsarcoidise har spesifikke kriterier og omtales ikke her.

Figur 2: Ilustrasjon av implantert 2-kammer ICD med ledning til høyre atrie og til høyre ventrikkel.

Håndtering av spesifikke situasjoner og problemer

Pasienter som har fått implantert ICD, følges med kontroller fra sitt lokale ICD-senter som har kompetanse på denne behandlingen. Det er vanlig med polikliniske kontroller hver 6.–12. måned avhengig; av klinisk forløp og arytmitendens. Hvis pasienten har hjemmemonitorering kan man tillate sjeldnere polikiniske kontroller. Spesifikke problemstillinger og situasjoner knyttet til ICD-behandling oppstår utenfor de vanlige kontrollene. Det er derfor viktig at alle leger som behandler disse pasientene kjenner til de viktigste situasjoner og problemstllinger.

Pasienten har fått et ”støt”/ defibrillingsterapi fra sin ICD:
Det er sannsynlig at pasienten har fått en korrekt og adekvat terapi fra sin ICD. Pasienten bør kontakte sitt ICD-senter samme dag eller neste hverdag for å lese av generatoren og arytmihendelsen. Dette bør gjøres for å verifisere at ICD´en har gitt en riktig terapi på en adekvat arytmi, samt vurdere om programmeringen og medikamentell behandling er optimal.

Pasienten har i løpet av kort tid fått flere ”støt”/defibrilleringsterapier fra sin ICD:
Man bør i denne situasjonen vurdere muligheten for at pasienten har VT-storm med maligne ventrikulære arytmier som stadig residiverer. Det er også en mulighet for at pasienten får uberettiget støt grunnet f.eks. svært raskt overledet atrieflimmer med hurtig ventrikkelaksjon, eller at det foreligger elektrodefeil. I denne situasjonen bør pasienten innlegges akutt på lokalsykehus. Ved sterk mistanke om uberettiget terapi, må ICD deaktiveres med en magnet for å hindre nye støt (se under), og dette bør gjøres allerede i ambulansen på vei inn til sykehus.

Effekt av magnet lagt over ICD:
Hvis man legger en kraftig magnet over pasientens ICD, vil både ATP og defibrilleringsterapi inaktiveres så lenge denne er plassert på huden over ICD generatoren. Bradykardi-pacefunksjonen påvirkes ikke av magneten over en ICD, dette i motsetning til en vanlig pacemaker som vil stimulere asynkront ved magnetpålegging. Når magneten igjen blir fjernet, er ICD´en  programmert likt som før man la magneten over. Ekstra kontroll etter midlertidig deaktivering med en magnet er ikke nødvendig. Hvis man ønsker å deaktivere anti-takyterapier (ATP og defibrillering) med en magnet over lengre tid, bør magneten tapes til huden for å unngå at magneten forflyttes. Det er viktig at alle som håndterer pasienter med ICD kjenner til effekten av magnet på ICD og at man på denne måten raskt kan avslutte utilsiktede terapier.

En pasient med ICD skal opereres: Elektrokoagulasjon som brukes under kirurgi, gir elektriske signaler som en ICD kan tolke som arytmi og gi uberettigede ”støt”. Under kirurgi må derfor all anti-takyterapi inaktiveres. Dette gjøres enklest ved at man under kirurgi taper en magnet over huden der ICD-en er plassert. Alternativt kan antitachy-terapi programmeres av før kirurgi, men man må da ha rutiner for at dette blir programmert på igjen etter det kirurgiske inngrepet. Pasienten skal være monitorert mens magneten er lagt på ICD´en og anti-takyterapi er avslått.

Pasienter med ICD og MR-undersøkelse:
De fleste ICD´er som er implantert i Norge i dag, er ikke godkjent for MR-undersøkelse, men de siste 2 – 3 årene har det kommet MR-sikre ICD´er på markedet. Disse blir i økende grad brukt. En del av disse ICD-enhetene er godkjent for helkroppsscanning, mens andre har restriksjoner i forhold til scanning over thorax og/eller hvor kraftig magnetpåvirkning fra MR-maskinen ICD´en tåler. Generelt bør man forsøke å bruke andre bildediagnostiske verktøy hvis dette gir tilfredsstillende svar på de kliniske problemstillingene pasienten har. Hvis pasienten likevel skal gjennomføre MR-undersøkelse, må ICD´en omprogrammeres av kyndig personell før undersøkelse (settes i ”MR- modus”). Pasienten må overvåkes under undersøkelsen, og ICD´en må som regel kontrolleres etter MR av kyndig personell. Elektroder fra pacemakere eller ICD, som ligger igjen i pasienten og ikke er koblet til en ICD, er fortsatt normalt sett en kontraindikasjon for MR-undersøkelse.

Pasienter med ICD skal stråle-behandles:
Strålebehandling kan påvirke en ICD, særlig hvis strålefeltet er nært generator. ICD skal derfor kontrolleres før stråleterapi, vurderes om den skal omprogrammeres, skjermes fra strålefeltet under behandling og kontrolleres etter. Hvis ICD´en ligger i strålefeltet og hemmer strålebehandlingen, må man vurdere om den midlertidig skal fjernes.

Eldre pasienter med redusert funksjonsnivå og fallende batterispenning:
Batterikapasiteten til en moderne ICD er i dag ca. 10 år – litt avhengig av hvor mye den benyttes. Når en ICD nærmer seg tid for skifte grunnet at batteriet er oppbrukt, må man alltid vurdere pasientens helhetssituasjon, og i samråd med pasienten vurdere videre nytte av ICD-behandling. Dette bør gjøres i god tid før det er tid for skifte. Det er verdt å huske i en slik vurdering at livskvaliteten kan påvirkes negativt med potensielt smertefulle ICD-støt og psykisk stress, uten vesentlig gevinst for en eldre pasient i sluttfasen av livet. Dette gjelder også for yngre pasienter med kronisk terminal sykdom hvor man i samråd med pasient må diskutere å programmere av ICD-funksjonen.

Referanser

1. Platou ES. Norsk pacemaker og ICD statistikk for 2014. Hjerteforum nr 2-2015.
2. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary. European Heart J (2006) 27,2099-2140.
3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2013. European Heart Journal 2013, 34:2251-2329.
4. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhytmias and the prevention of cardiac death. European Heart Journal 2015, 21 Aug. (online)

Torbjørn Holm

Av Torbjørn Holm, overlege dr.med, og Erik Kongsgård, seksjonsoverlege dr.med, Arrytmiseksjonen, Kardiogisk avdeling, Rikshospitalet, OUS

Sykelighet og dødlighet av hjertesvikt er høy til tross for moderne farmakologisk behandling. Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) øker overlevelse, bedrer livskvalitet og reduserer antall liggedøgn i sykehus hos pasienter med kronisk hjertesvikt. Vi vil her gi en kort oversikt over de norske retningslinjene for kardial resynkroniseringsterapi og samtidig minne om at flere pasienter bør henvises til denne behandlingen.

Ca. 25 % av pasienter med moderat eller alvorlig hjertesvikt har venstre grenblokk med QRS-bredde  > 120 ms (1). Ved hjertesvikt vil grenblokk føre til en asynkron bevegelse av ventrikkelkontraksjonen med ytterligere endret form og struktur av hjertet (remodulering) og betydelig forverret prognose (1).

Et biventrikulært pacemakersystem resynkroniserer en asynkron venstre ventrikkelkontraksjon som skyldes intraventrikulær eller interventrikulær ledningsforstyrrelse. Denne formen for behandling  kalles kardial resynkroniseringsterapi (CRT).

Et CRT-system implanteres ved at en pacemakerledning plasseres via sinus coronarius i en koronarvene over laterale del av venstre ventrikkel og en ledning endokardialt i høyre ventrikkel. Hos pasienter med sinusrytme implanteres i tillegg en ledning til høyre atrium for sensing av egenrytme og for å synkronisere AV-overledningen. Se figur 1.

Med biventrikulær pacing øker fylningstiden av venstre ventrikkel, det reduserer både mitralinsuffisiens, endediastolisk og endesystolisk volum, og det bedrer ejeksjonsfraksjonen (EF) (1). Endret elektrisk og mekanisk aktiveringsmønster  reverserer/motvirker remoduleringsprosessen.

Et biventrikulært pacemakersystem kan implanters med, eller uten hjertestarterfunksjon, og kalles da henholdsvis CRT-D eller CRT-P. Inngrepet gjøres i lokalanestesi med normalt ett liggedøgn i sykehus, men prosedyren krever erfaren operatør for å oppnå et godt resultat og lavest mulig komplikasjonsrate.

Figur 1: A) Røntgen thorax (frontbilde) av pasient med hjertesvikt og atrioventrikulært hjertestartersystem (CRT-D). Vi ser en ledning til høyre aurikkel, en til nær apeks av høyre ventrikkel og en ledning i en koronarvene over venstre ventrikkel.

Figur 1: B) Sidebilde viser ledning liggende i epikardiell vene over laterale del av venstre ventrikkel.

EKG og ejeksjonsfraksjon (EF)

For å ha nytte av CRT, kreves symptomer og kliniske funn typisk for hjertesvikt i kombinasjon med redusert EF. I de  norske retningslinjene for CRT, må pasientene ha symptomer tilsvarende New York Heart Association (NYHA) funksjonklasse II – IV og ha EF < 35 % målt med ekkocardiografi (1).  Pasienter med kronisk atrieflimmer bør ha symptomer i NYHA klasse III – IV. Se tabell 1 og 2.

Mekanisk dyssynkroni målt med ekkokardiografi inngår  ikke i de nye retningslinjene for utvelgelse av pasienter da dette ikke har vist å predikere respons. Pasientene må imidlertid ha et breddeforøket QRS kompleks > 120 ms som tegn på forsinket aktivering.

Pasienter med tydelig venstre grenblokk, eller med en komponent av venstre grenblokk i form av intraventrikulært blokk, er vist å profitere mest på CRT både med reduksjon av mortalitet og morbiditet. Pasienter med rent høyre grenblokk har generelt liten effekt av CRT. Dette tydeliggjøres sterkere i de nye norske retningslinjene sammenlignet med tidligere internasjonale retningslinjener, hvor kun de med venstre eller intraventrikulært-grenblokk har fått den sterkeste anbefalingen for CRT, både for reduksjon av mortalitet og morbiditet. En subgruppe av pasienter med uttalte symptomer og uspesifikt grenblokk har fått en svakere anbefaling, men kan vurderes for CRT da man ser at noen av disse pasientene kan profitere symptomatisk.

Figur 2: Tegningen viser ledning som er plassert i en koronarvene via sinus coronarius epikardielt over laterale del av venstre ventrikkel.

Konvensjonell pacemaker-indikasjon og CRT

Ved bruk av konvensjonell pacemaker, med pacing i høyre ventrikkel, gir dette unormal elektrisk og mekanisk aktivering som ligner det en ser ved venstre grenblokk. Flere studier har vist at høy grad av høyre-ventrikkelpacing er assosiert med forverring av pumpefunksjonen og økt grad av hjertesvikt. For pasienter med konvensjonell pacemaker og høy grad av ventrikkelpacing som utvikler svikt bør man derfor sterkt vurdere oppgradering til CRT. Hos pasienter med kun lett redusert venstre ventrikkel funksjon (EF <45%), og indikasjon for pacemaker pga  bradykardi hvor man forventer høy grad av ventrikkelpacing, bør man vurdere implantasjon av CRT direkte (1).

Oppfølging av pasienter med CRT

Kronisk hjertesvikt er en kompleks tilstand, og pasientene bør derfor følges regelmessig med henblikk på symptomer og optimalisering av den medikamentelle behandlingen. Man må forsikre seg om at pasienten er biventrikulært pacet minst 93% av tiden, helst oppunder 100% (1). Hos pasienter som viser ingen, eller liten effekt av CRT, er det viktig å optimalisere ledningstiden mellom ventriklene, og mellom atrier og ventrikler (atrioventriklært) (1). Dette gjøres best med ekkokardiografi. De fleste pasienter bør ha et CRT-system som kan fjernmonitoreres for å sikre adekvat biventrikulær pacing samt oppdage tidlig forverring av hjertesvikt og eventuelle feil ved systemet/programmering.

Flere pasienter bør henvises til CRT

Tall fra European Heart Failure Survey anslår at ca. 10 % av hjertesviktpopulasjonen vil kunne profitere på CRT,  jfr. tidligere beskrevet insidens og prevalens av hjertesvikt samt grenblokk i EKG (1). Implantasjonsraten i Norge bør derfor ligge opp mot 3 – 400 implantasjoner/million innbyggere/år (1). Implantasjonsraten i Norge var 101 implantasjoner/million i 2014, som er vesentlig mindre enn for eksempel Danmark der implantasjonsraten var 173/million (3). Flere pasienter bør derfor henvises til denne behandlingen som øker overlevelse, bedrer livskvalitet og er svært kostnadseffektiv (1).

Referanser

1. Holm T, Færestrand S, Larsen JI, Jønland K et al. Kardial resynkroniseringsterapi ved hjertesvikt-norske retningslinjer. Tidsskrift Nor Legeforen 2014
2. Platou ES. Norsk pacemaker og ICD statistikk for 2014. Hjerteforum nr 2-2015
3. The EHRA( European Heart Rhythm Association) White Book 2015

Torstein Hole

Av Torstein Hole, klinikksjef Klinikk for medisin, Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund. 1. amanuesis II, Enhet for anvendt klinisk forskning,
Det medisinske fakultet, NTNU, Trondheim

Hjartesvikt kan sjåast på som eit felles sluttstadium for dei fleste typer hjartesjukdom. Pasientar med hjartesvikt har meir redusert livskvalitet enn dei aller fleste andre kroniske sjukdomar. Ei rekke undersøkingar syner at symptomlindringa ikkje er adekvat hjå terminale hjartesviktpasientar, og særleg ikkje-kardiale symptom er underbehandla. For å betre den terminale omsorga for desse pasientane, trengst det ein kompetanseauke i palliative tiltak generelt (både kardiale og ikkje-kardiale), og pasientgruppa treng også noko meir tilgang på spesialisert palliativ behandling

Bakgrunn

Hjartesvikt kan sjåast på som eit felles sluttstadium for dei fleste typer hjartesjukdom. Pasientar med kronisk hjartesvikt vert gradert i NYHA funksjonsklasse frå I-IV etter aukande funksjonssvikt. Behandling av hjartesvikt er både medikamentell og ikkje-medikamentell. (1,2). Dei siste 20 år er dødsfall relatert til hjarte-karsjukdom redusert med 65 % i Noreg (menn meir enn kvinner), men likevel vil 40 % av dødsfall > 75 år vere relatert til hjarte- og karsjukdom. Parallelt med betra prognose for underliggande hjartesjukdom, er prevalensen av hjartesvikt stabil eller aukande og utgjer1-3% % i befolkinga og > 10% over 75 år, og er ein viktig årsak til innleggingar hjå eldre.

Redusert livskvalitet

Pasientar med hjartesvikt har redusert alle aspekt av livskvalitet, og har meir redusert livskvalitet enn dei aller fleste andre kroniske sjukdomar. Prognosen ved hjartesvikt er relatert til NYHA-klasse med snittoverleving ca. 6 – 12 månader i klasse 3-4, og ca 5 år for totalpopulasjonen. I ein slik situasjon er det like stort mål å betre livskvalitet og symptom som prognose (3,4). På den andre side er også invasive tiltak aktuelt hjå pasientar med dårleg funksjonsklasse.

Pasientar med kronisk alvorleg hjartesvikt  deler mange av dei problem som kreftpasientar har både fysisk, psykologisk og sosialt. Like vel synest det til no å ha vore lite fokus mellom kardiologar på palliativ medisin, og spesialistar i palliativ medisin har i liten grad fokusert på sviktpasientar. Det betyr at pasientane, i strid med WHO sine tilrådingar, får palliative tiltak avhengig av diagnose og ikkje på grunnlag av individuelle behov.

Palliativ medisin inkluderer behov hjå pasientar med avgrensa levetid, men som kan leve i månader til år. Fokus vil då vere på å kontrollere og lindre symptom, og å betre og vedlikehalde funksjon for på den måten å sikre best mogeleg livskvalitet. Eit palliativt fokus og lindrande behandling bør såleis ideelt vere med i behandlingsplanen frå starten hjå hjartesviktpasientar (Figur 1).

Figur 1: Modell for palliativ behandling ved hjartesvikt.

Prognose

Ei hjelp til å planlegge framtidig behandling, kan vere å nytte erfaringsbaserte typiske sjukdomsløp for pasientar med progredierande kronisk sjukdom. Ved hjartesvikt vil det ofte vere ein gradvis forverring over typisk 2 – 5 år, men med innskutte akutte dekompenseringar som ofte kan (delvis) reverserast, og ofte brå død som kan virke uventa (5). Forverringane resulterer ofte i innlegging i sjukehus med intensivert behandling. Kvar forverring kan resultere i død, og sjølv om kvar pasient oftast overlever fleire slike episodar, så er ein gradvis reduksjon i funksjon vanleg. Sidan mange døyr brått, er det vanskelegare å forutseie at døden er nær foreståande ved hjartesvikt enn mange andre sjukdomar. Prognosen forverrast ved aukande NYHA- klasse, men andelen som døyr brått er høgast i NYHA klasse 1 – 2, og andelen som døyr med aukande sviktsymptom, høgast i NYHA gruppe 3-4.

Å forutseie død kan vere særs vanskeleg også ved hjartesvikt.  Mange pasientar vil døy brått, og det er ofte ingen sikker reduksjon i livskvalitet dei siste 6 månadene av livet. Det finst imidlertid ein del symptom og teikn som kan vere nyttige i klinisk arbeid, og desse er vist i tabell 1.

Bruk av sjekklister ved refraktær hjartesvikt kan difor vere nyttig. Pasientar med iskemisk hjartesvikt har mindre enn 25 % sjanse til å leve 1 år dersom dei oppfyller 3 av desse 4 kriteria:

1. S-Na<138 mmol/l
2. Sinustakykardi >100/min i kvile
3. S-kreatinin > 225 mikromol/l
4. Tidlegare episode med dekompensering

Ved ikkje-iskemisk hjartesvikt er prognostiske faktorar noko ulike, men ein kan nytte same tilnærminga med sjekkliste. Også (pro)BNP nivå og endring etter behandling har prognostisk verdi.

Ein pasientsentrert strategi

Det å kunne diagnostisere resistent/terminal hjartesvikt, og gje ei rimeleg sikker prognose, er viktig for vidare behandling av pasienten. For å kunne gje god behandling til døyande, må vi kunne ”diagnostisere døden”. Dette er oftast ein kompleks prosess. I sjukehusa er det ofte ein kultur som fokuserer på  ”helbreding”, og ein held ofte fram med invasive prosedyrer, blodprøvetakingar, undersøkingar og behandling som kan gå på bekostning av pasienten sitt velvære.

Det å kjenne att nøkkelteikn og symptom for å kunne diagnostisere overgangen til terminal hjartesvikt, er ei viktig klinisk evne. Manglande diagnose av terminal hjartesvikt fråtar ofte pasient og pårørande høve til reorientering, og det vil kunne gje pasienten dårlegare lindrande behandling. Det er godt dokumentert at pasientane oftast ynskjer symptomkontroll og ikkje invasive tiltak siste levedøgn. Det er viktig at alle i behandlarteamet er samde om at pasienten mest truleg vil døy. Ulike mål vil kunne gje dårleg behandling og diffus kommunikasjon. Dette vil kunne ha stor påverknad på pasienten og familien. Dei skjønar ikkje at døden er nær foreståande, og kan misse tillit til legen. Pasient og familie kan få konfliktfylt kommunikasjon som kan legge grunnlag for misnøye. Med feil fokus i behandlarteamet kan pasienten døy med ukontrollerte symptom, og det kan verte starta unødig resuscitering. I desse høva vil heller ikkje pasienten sine psykologiske og åndelege behov verte møtt, og desse manglane kan gje dårleg omsorg for pasienten dei siste levedøgna (6). Tabell 2 summerer opp hovudelementa i ein pasientsentrert strategi for behandling av resistent hjartesvikt.

Referanser

1. Acute and chronic heart failure. ESC Guidelines 2012. WWW.escardio.org/guidelines
2. Jaarsma T et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the heart failure association of the European society of cardiology. Europ J Heart Failure 2009; 11: 433-43
3. Ward C. The need for palliative care in the management of heart failure. Heart 2002; 87: 294-8.
4. Levenson JW et al. The last six months of life for patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc 200; 48: s101-s109.
5. Murray SA et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005; 330: 1007-11.
6. Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: last hours or days of life. BMJ 2003; 326: 30-4.
7. O’Leary N et al. A comparative study of the palliative care needs of heart failure and cancer patients. Europ J Heart Failure 2009; 11: 406-12.
8. Pantilat SZ et al. Palliative care for for patients with heart failure. JAMA 2004; 291: 2476-82.
9. Horne G et al. Removing the boundaries: palliative care for patients with heart failure. Palliative medicine 2004; 18: 291-6.
10. WWW.nice.org.uk har NICE  guidelines, og www.modern.nhs.uk/chd har også retningsliner for palliasjon ved hjartesvikt. ISBN/EAN: 9788205351813
11. Kaasa S (red). Nordisk lærebok

Marta Ebbing

Marta Ebbing, fagdirektør helseregistre, spesialist i hjertesykdommer, PhD. Hjerte- og karregisteret, Folkehelseinstituttet, Bergen. 
Rune Kvåle, spesialist i kreftsykdommer, PhD.
Eivind Reikerås, statistiker, MSc.

Etter mange år med utredninger og politisk diskusjon vedtok Stortinget å opprette Hjerte- og karregisteret ved lov mars 2010. Registeret ble etablert ved Folkehelseinstituttet i løpet av 2011 og har vært i drift siden desember 2012. Artikkelen gir en oversikt over registeret og noen aktuelle tall.

Bakgrunn

Hjerte- og karsykdom er fortsatt den hyppigste dødsårsaken i Norge (1), selv om dødeligheten av slik sykdom er betydelig redusert de siste 35 årene (2). På grunn av aldring i befolkningen forventes det at antallet mennesker som lever med hjerte- og karsykdom vil øke i årene som kommer (3). Bruk av fødselsnummer som entydig personidentifikasjon gir Norge, sammen med de øvrige nordiske landene, et unikt utgangspunkt for nasjonale helseregistre til bruk for statistikk, helseanalyser, kvalitetsforbedring og forskning (4). Stortinget vedtok mars 2010 at det skulle etableres et nasjonalt direkte personidentifiserbart register over hjerte- og karlidelser i Norge (5). Hjerte- og karregisteret skal blant annet gi oversikt over forekomst og utvikling av hjerte- og karsykdom i befolkningen, gi datagrunnlag for å finne årsakssammenhenger til hjerte- og karsykdommer og heve kvaliteten på helsehjelpen som gis til pasienter med hjerte- og karsykdom (6).

Figur 1. Fellesregistermodellen. Hjerte- og karregisteret er bygget opp som et basisregister med tilknyttede nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Basisregisteret, illustrert ved den stående søylen til venstre, består av data fra Norsk pasientregister, Dødsårsaksregisteret og Det sentrale folkeregisteret. De ulike medisinske kvalitetsregistrene, illustrert ved liggende søyler til høyre, består av mer utfyllende data om enkelte typer av eller behandlingsformer for hjerte- og karsykdommer. Kvalitetsregistrene har kommet litt ulikt i utvikling og bruk. Norsk register for ablasjonsbehandling og elektrofysiologi er nylig godkjent, men har ikke startet databehandling så langt (per februar 2016).

Fellesregistermodellen

Hjerte- og karregisteret er bygget opp etter fellesregistermodellen som er beskrevet i rapporten ”Gode helseregistre – bedre helse” (7), og består av et basisregister og flere nasjonale medisinske kvalitetsregistre innen hjerte- og karsykdom.

Basisregisteret bygger på data fra Norsk pasientregister (8), Dødsårsaks-registeret (9) og Det sentrale folkeregisteret (10), og gir derved informasjon om forekomst og behandling av hjerte- og karsykdom i spesialisthelsetjenesten, samt om hjerte- og kar dødeligheten i og utenfor sykehus. På sikt skal basisregisteret også inkludere data fra primærhelsetjenesten (11), hvor mange pasienter får oppfølging. Basisregisteret er etablert ved Folkehelseinstituttets avdeling i Bergen, og ble formelt åpnet 12. desember 2012.

De nasjonale medisinske kvalitetsregistrene er forankret i fagmiljøene, og inneholder kliniske opplysninger innhentet ved helseforetakene. Eksempler er Norsk hjerneslagregister (12) og Norsk hjerteinfarktregister (13). Se også oversikt over kvalitetsregistrene i Figur 1. Kvalitetsregistrene gir detaljert informasjon om de ulike manifestasjonene av hjerte- og karsykdom, om risikofaktorer, diagnostikk, behandling og om resultat av helsehjelpen. Folkehelseinstitutt er databehandlingsansvarlig for fellesregisteret, som blant annet innebærer å sørge for at tilstrekkelige og relevante opplysninger inngår i registeret, og at personvern og informasjonssikkerhet blir ivaretatt etter gjeldende lover og regler (14).

Noen tall fra årene 2012-2014

For å bli registrert i Hjerte- og karregisteret, kreves at pasienten har minst én av 709 ulike hjerte- og karrelaterte ICD-10 koder som hoved- eller bidiagnose etter kontakt med spesialisthelsetjenesten. Listen med de over 700 kvalifiserende diagnosekodene er publisert på Folkehelseinstituttets nettsider (15).

I Hjerte- og karregisterets basisdel er det årlig registrert rundt 330 000 unike pasienter med enten poliklinisk konsultasjon eller sykehusopphold for hjerte- og karrelaterte sykdommer (for eksempel iskemisk hjertesykdom) og symptomer (for eksempel «brystsmerter»). For årene 2012-2014 er det registrert i alt 693 426 personer med til sammen 1 327 328  polikliniske konsultasjoner, 74 256 dagopphold og 910 829 døgnopphold i basisregisteret. Atrieflimmer/-flutter, kronisk iskemisk hjertesykdom og brystsmerter var de vanligste diagnosekodene målt på episodenivå, det vil si som polikliniske konsultasjoner, dag- eller døgnopphold i sykehuset, se Tabell 1. Av alle pasientene registrert i basisregisteret i løpet av de første tre årene, er det 180 211 (26,0 %) som har kvalifiserende diagnosekoder og/eller tilhørende prosedyrekoder som tilsier at de kan være registrert i ett eller flere av de tilknyttete nasjonale medisinske kvalitetsregistrene, se Tabell 2.

Kilde: Hjerte- og karregisterets basisdel, februar 2016.

*Telling basert på inklusjonskriterier for de 9 nasjonale medisinske kvalitetsregistrene som inngår i Hjerte- og karregisteret per februar 2016. Kilde: Hjerte- og karregisterets basisdel, februar 2016.

Den vanligste dødsårsaken for pasienter i Hjerte- og karregisteret er akutt hjerteinfarkt (10,2 %), etterfulgt av kronisk iskemisk hjertesykdom (5,6 %) og hjertesvikt (5,4 %), se Tabell 3.

Tabell 4 viser antall pasienter med hjerte- og karsykdomer, omfanget av kontakt med helsetjenesten for og bruk av legemidler for hjerte- og karsykdommer, samt dødeligheten av hjerte- og karsykdommer  i Norge basert på tilgjengelige datakilder. Pasienter med hjerte- og karsykdommer blir i stor grad behandlet og fulgt opp i allmennlegetjenesten ved fastlegene. Dersom vi får et nasjonalt kommunalt pasient- og brukerregister, vil vi få enda bedre kunnskapsgrunnlag ved at data fra allmennlegetjenesten kan sammenstilles med øvrige data i Hjerte- og karregisteret for analyser (16).

Kilde: Hjerte- og karregisterets basisdel, februar 2016.

Kilder: Kontroll av utbetaling og helserefusjon, Reseptregisteret, Hjerte- og karregisterets basisdel, Dødsårsaksregisteret.

Utfordringer – datakvalitet

Data fra basisregisteret brukes til fremstilling av statistikk og til helseanalyser som faktaark og andre publikasjoner fra Folkehelseinstituttet, se for eksempel faktaark om atrieflimmer publisert på fhi.no i februar 2016  (http://www.fhi.no/artikler/?id=117781.). Data fra kvalitetsregistrene brukes til nasjonal og lokal kvalitetsforbedring, og publiseres for eksempel som kvalitetsindikatorer på helsenorge.no (17). Videre brukes data fra noen av kvalitetsregistrene i Pasientsikkerhetsprogrammet.

For at registeret skal kunne innfri alle formål, det vil si gi grunnlag for kvalitetsforbedring og epidemiologisk- og effektforskning om hjerte- og karsykdom, er det viktig at data i registeret er fullstendige og korrekte. Basisregisteret er avhengig av kvaliteten på: kodingen i de pasientadmini-strative systemene i spesialisthelsetjenesten, som ender opp som diagnose- og prosedyre-koder i Norsk pasientregister, og av kvaliteten på legenes utfylling av dødsattester, som ender opp som diagnosekoder i Dødsårsaksregisteret.

Kvalitetsregistrene er avhengige av oppslutning om registreringen fra de kliniske fagmiljøene. Folkehelseinstituttet og de kliniske fagmiljøene, bør sammen drive frem forskningsprosjekt som innebærer validering av data i Hjerte- og karregisteret opp mot opplysninger fra originalkilden, det vil si pasientjournalen. Dette er utført for data i Norsk hjerneslagregister, som viser at både basisregister- og kvalitets-register data kan brukes til formålene (18). Videre må de som melder inn data få noe igjen for arbeidet, og må enkelt kunne hente data til bruk i lokalt kvalitetsforbedringsarbeid. Registerforvalterne må derfor sørge for oppdaterte statistikkbanker, kvalitetsindikatorer og årsrapporter. Tallene fra basisregisteret er gjort tilgjengelig i Hjerte- og karregisterets statistikkbank på fhi.no, og tallene fra ulike kvalitetsregistre som Norsk hjerneslagregister og Norsk register for invasiv kardiologi ligger tilgjengelig for sykehusene. Endelig må data gjøres lett tilgjengelig for videre analyser og for forskning, som i sin tur vil kunne bidra til bedre kvalitet på helsehjelpen for og bedre kunnskap om hjerte- og karsykdom.

Konklusjon

Vi har nå fått etablert et etterlengtet, landsomfattende, personidentifiserbart register over hjerte- og karsykdom i Norge. Nøkkelen til videre suksess for registeret er samarbeid mellom ulike registerforvaltere og mellom kliniske fagmiljø. Analysearbeid og datavalidering er et prioritert arbeidsområde for registeret, og registeret vil i tillegg til å gi statistiske oversikter og danne grunnlag for praktisk kvalitetsforbedring, også gi grunnlag for helseanalyser og forskning.

Nærmere informasjon om Hjerte- og karregisteret finnes på fhi.no (19).

Referanser

1. Folkehelseinstituttet. Dødsårsaksregisterets statistikkbank 2016 [cited 2016 6. februar]. Available from: http://statistikkbank.fhi.no/dar/.
2. Vollset SE. Dødelighet og dødsårsaker i Norge gjennom 60 år 1951–2010. http://www.fhi.no/tema/dodsaarsaker-og-levealder: Folkehelseinstituttet; 2012.
3. Statistisk sentralbyrå. Befolkningsframskrivninger. Nasjonale og regionale tall, 2011-2060 2011 [cited 2011 20 juni]. Available from: http://www.ssb.no/dodsarsak/.
4. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 72 L (2013–2014) Pasientjournalloven og helseregisterloven. In: Helse- og omsorgsdepartementet, editor. Regjeringen.no: Regjeringen; 2013.
5. Lovvedtak 44 (2009-2010), (2010).
6. FOR 2011-12-16 nr 1250: Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser (Hjerte- og karregisterforskriften), FOR-2011-12-16 nr 1250 (2011).
7. Dahl C, Stoltenberg C, Magnus T, Høye A, Skjesol PO, Vassenden A, et al. Gode helseregistre – bedre helse. Strategi for modernisering og samordning av sentrale helseregistre og medisinske kvalitetsregistre 2010-2020. Hovedrapport fra forprosjektet Nasjonalt helsergisterprosjekt. Oslo: Sekretariatet for Nasjonalt helseregisterprosjekt, Folkehelseinstituttet, 2009 Desember. Report No.
8. Norsk pasientregister. Nye NPR – fra opphold til pasient. Oslo: Helsedirektoratet, 2010 Juni. Report No.: IS-1830.
9. Ellingsen CL, Pedersen AG. Datakvaliteten i Dødsårsaksregisteret. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2015;135(8):768-70.
10. Skatteetaten. Hva gjør folkeregisteret? Oslo: Skatteetaten; 2010 [cited 2012 14 March]. Available from: http://www.skatteetaten.no/no/Artikler/Hva-gjor-folkeregisteret/.
11. Prop. 23 L (2009–2010) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Endringer i helseregisterloven og helsepersonelloven (nasjonalt register over hjerte- og karlidelser, adgang til å gi dispensasjon fra taushetsplikt for kvalitetssikring, administrasjon, planlegging og styring av helsetjenesten), (2010).
12. Norsk hjerneslagregister. Norsk hjerneslagregister 2016 [cited 2016 6. februar]. Available from: http://www.kvalitetsregistre.no/resultater/hjerte-og-kar/norsk-hjerneslag-register/.
13. Jortveit J, Govatsmark RE, Digre TA, Risoe C, Hole T, Mannsverk J, et al. Myocardial infarction in Norway in 2013. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134(19):1841-6.
14. Hjerte- og karregisterforskriften, 2011-12-16-1250 (2011).
15. Folkehelseinstituttet. Kvalifiserende diagnosekoder for Hjerte- og karregisteret: Folkehelseinstituttet; 2015. Available from: http://statistikkbank.fhi.no/hkr/static/HKR_kvalifiserende_diagnosekoder.pdf.
16. Helse- og omsorgsdepartementet. Høring – nytt kommunalt pasient- og brukerregister 2015 [cited 2016 6. februar]. Available from: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing—nytt-kommunalt-pasient–og-brukerregister/id2426283/.
17. Direktoratet for e-helse. helsenorge.no  [updated 10. februar 2016; cited 2016]. Available from: https://helsenorge.no/kvalitetsindikatorer.
18. Varmdal T, Bakken IJ, Janszky I, Wethal T, Ellekjaer H, Rohweder G, et al. Comparison of the validity of stroke diagnoses in a medical quality register and an administrative health register. Scand J Public Health. 2016;44(2):143-9.
19. Folkehelseinstituttet. Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser www.fhi.no: Folkehelseinstituttet; 2016 [cited 2016 6. februar]. Available from: http://www.fhi.no/helseregistre/hjerte-og-karregisteret.

Elisabeth Skaar

Elisabeth Skaar, spesialist i indremedisin og geriatri, ph.d kandidat ved Universitetet i Bergen og LIS i hjertesykdommer ved Haukeland universitetssjukehus

De fleste pasienter som tilbys kateter-implantert aortaklaff (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) har høy alder og komorbiditet. Skrøpelighet(frailty) predikerer risiko for død og komplikasjoner etter TAVI, men det fanges ikke opp ved etablerte risikoskårer. Det er derfor anbefalt å vurdere grad av skrøpelighet før inngrepet.  Mange TAVI pasienter vil ha begrenset levetid selv etter inngrepet, og det er derfor viktig å undersøke pasientens motivasjon og håp for behandlingen.

Aortastenose (AS) er den vanligste klaffelidelsen i Europa [1] og har økende forekomst med alderen. Omtrent 4 % i alderen 70-79 år, og 10 % i alderen 80-89 år har AS [2]. De fleste pasientene er asymptomatiske over flere år. Når symptomene melder seg, øker mortaliteten dramatisk og en antar at halvparten dør i løpet av en 2-års periode.

TAVI versus konservativ eller kirurgisk behandling

Standard behandling ved alvorlig, symptomatisk AS har vært åpen hjertekirurgi, men rundt 30 % av pasientene har ikke fått tilbudet på grunn av for høy operasjonsrisiko. Første Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI ble gjort i 2002 [3], og fra 2008 har dette vært et tilbud i Norge. Mange TAVI pasienter er eldre med komorbiditet. PARTNER studien fra 2010 (RCT), cohort B [4]hvor en sammenlignet TAVI mot medikamentell behandling og/eller ballong-aorta-valvuloplastikk hos inoperable pasienter, fant 1-års mortalitet på 31 % i TAVI gruppen mot 51 % i den konservativt behandlede gruppen. Pasientseleksjonen, operatørene og det tekniske utstyret (inkludert selve klaffen) har blitt bedre, og tall fra det svenske TAVI-registeret fra 2008-2013 viser 1-års mortalitet mellom 11 og 19 % [5]. Gjennomsnittsalderen på pasientene er over 80 år (82 år i det svenske registeret). Det er komplikasjoner som død, hjerteinfarkt, hjerneslag, blødning, akutt nyresvikt, vaskulære komplikasjoner, ledningsforstyrrelser og arytmier knyttet til prosedyren [6]. Flere opplever akutt forvirring i forbindelse med inngrepet [7]. Utover bedret overlevelse, viser studier en signifikant forbedring av livskvalitet etter TAVI [8, 9]. Senere studier har vist at TAVI er likeverdig til kirurgi også for høyrisiko pasienter, med samme kort- og langtidsmortalitet [10, 11]. Hos pasienter med forventet levetid kortere enn 1 år, av annen grunn enn aortastenose, anbefaler man fortsatt konservativ behandling [1, 5].

Hjertegruppen, eller » the Heart team» slik den er anbefalt av den europeiske kardiologiforeningen -ESC, European Society of Cardiology.

Skrøpelighet

Skrøpelighet er definert som en tilstand med reduserte fysiologiske reserver, lavere motstand mot påkjenning og økt risiko for komplikasjoner og død [12]. Det er uenighet i fagmiljøet om en skal definere skrøpelighet som rent fysisk (uønsket vekttap, selvrapportert trøtthet, langsom ganghastighet, lavt aktivitetsnivå, redusert gripestyrke [13]) eller om kognitiv funksjon, komorbiditet, selvhjulpen i dagliglivet og psykososiale faktorer skal inkluderes [14]. I den videre drøftingen er den siste definisjonen lagt til grunn fordi den er basert på en bred geriatrisk vurdering, foreslått av Lodovico Balducci, onkolog og geriater [15, 16]. Denne utvidede definisjonen av skrøpelighet predikerer postoperative komplikasjoner etter kirurgi for kolorektalkreft bedre enn den rent fysiske definisjonen [17].

Bred geriatrisk vurdering

En bred geriatrisk vurdering innebærer en systematisk undersøkelse av fysisk funksjon, komorbiditet, polyfarmasi, kognisjon, ernæring, sosialt nettverk, og psykisk helse. Basert på en slik bred geriatrisk vurdering, kategoriseres pasientens helse som enten robust, intermediær eller skrøpelig. Den europeiske kardiologiforeningen (ESC) anbefaler en nøye seleksjon av TAVI pasienter, bruk av validerte tester for kognisjon, fysisk funksjon og skrøpelighet [1].  Det samme anbefaler «the Valve Academic Research Consortium 2 (VARC 2)» som er et europeisk og nord- amerikansk konsensusdokument for standardiserte endepunkter etter TAVI [6].  Både ESC og VARC 2 anbefaler et bredt sammensatt hjerteteam, hvor geriater kan bidra i beslutningsprosessen før TAVI.

En systematisk gjennomgang fra 2014 konkluderte med at skrøpelighet øker risiko for komplikasjoner og død etter hjertekirurgi eller TAVI med odds ratio på 4,9 (95 % konfidensintervall 1,6-14,6) med større risiko hos eldre pasienter som gjennomgikk TAVI enn yngre som gjennomgikk åpen hjertekirurgi [18].  I de neste avsnittene går jeg nærmere inn på deler av den geriatriske vurderingen, der jeg har valgt å fokusere på kognisjon, fysisk funksjon og ernæring.

Figur 2. Skrøpelighet kan vurderes på bakgrunn av en bred geriatrisk vurdering. De ulike elementene undersøkes ved validerte spørreskjema og tester.

Kognisjon

Forekomsten av demens øker eksponentielt med alderen: I Vest- Europa fra 1,6 % i aldersgruppen 60-64 år til 43 % i gruppen over 89 år [19], selv om nylig publiserte data viser en nedgang i aldersspesifikk insidens av demens [20]. Det er enighet i fagmiljøet om at man ikke tilbyr TAVI til pasienter med demenssykdom av alvorlig grad, mens det ikke er konsensus om pasienter med mild til moderat grad av sykdommen. Den vanligste formen for demens er Alzheimers sykdom, og endel av disse pasientene har ikke innsikt i egen kognitiv svikt [21] og beslutningskompetansen kan være redusert. Vi har lite forskning å støtte oss på når det gjelder TAVI og demens, og jeg tillater meg derfor å komme med noen synspunkter. En ønsker ikke å diskriminere pasienter med en mild grad av demens fra god symptomlindring, samtidig bør en reflektere over det etiske ved å forlenge livet hos en pasient med en alvorlig og progredierende grunnlidelse som tilslutt vil gjøre pasienten fullt pleietrengende. TAVI er dessuten et potensielt risikofylt inngrep og det er nødvendig å vurdere beslutningskompetansen til pasienten. Klokketegning [22] og Mini Mental Status Evaluering(MMSE)[23]kan brukes til å vurdere kognitiv funksjon, men det krever kompetanse (for eksempel geriater, alderspsykiater, psykolog, nevrolog) for å tolke resultatet og for å vurdere pasientens beslutningskompetanse.

Fysisk funksjon og skrøpelighet

Ganghastighet (på 5 meters distanse) predikerer mortalitet og morbiditet hos eldre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi [24]. Enkelte argumenterer for å bruke ganghastighet som eneste screening for skrøpelighet hos pasienter over 70 år med AS [25]. Gripestyrke kan også brukes for å måle skrøpelighet, og kan enkelt måles med et dynamometer.

Ernæring

Lav kroppsmasseindeks og ufrivillig vekttap er også markører på skrøpelighet [13]. Det anbefales å gjøre screening for underernæring med for eksempel Mini Nutritional Assessment [26].

Hvordan kan dette organisere i praksis?

En måte å organisere dette på er beskrevet i en studie fra Sveits hvor en spesialsykepleier gjør en skrøpelighetsscreening med blant annet MMSE og måler ganghastighet [27]. Dersom det er diskrepans mellom klinisk vurdering og kognitiv testing blir pasienten vurdert av geriater. Geriaterens rolle er å gjøre en grundigere vurdering for å indentifisere pasienter hvor livskvaliteten er redusert på grunn av  alvorlig aortastenose og å ekskludere pasienter som har høy risiko for å dø kort tid etter TAVI av annen sykdom. Geriateren vurderer blant annet pasientautonomi i dagliglivet, skrøpelighet og kognitiv funksjon.

Samvalg

Delt beslutningstaking eller samvalg [28] er anbefalt når medisinske beslutninger tas. Det begynner å komme forskning på pasientpreferanser ved TAVI. En studie viste at spørsmålet «Hva håper du å oppnå ved å få ny hjerteklaff?» var viktig for å få frem pasientperspektivet [29]. En svensk studie viste at pasientene hadde ulike mønstre i beslutningsprosessen og at de trenger forskjellig tilnærming fra helsepersonell [30].

Oppsummering

Skrøpelighet predikerer mortalitet og morbiditet ved TAVI, men det er ikke konsensus om hvilke tester man bør bruke. En skrøpelighetsvurdering vil gi støtte til en vanskelig beslutning, på en mer objektiv måte enn «eyeballing» som brukes mye [31]. Den endelige beslutningen om å tilby behandlingen må imidlertid tas av de som utfører inngrepet. TAVI pasienter har høy alder og andre samtidige sykdommer, og pasientens motivasjon og forhåpning til effekten av prosedyren blir også viktig i beslutningsprosessen.

Forfatteren har fått støtte til forskning fra hjerteavdelingen på Haukeland Universitetssykehus, Kavli forskningssenter for geriatri og demens, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Grieg Foundation. Ingen interessekonflikter.

Oversatte validerte geriatriske tester finnes lett tilgjengelig på Norsk geriatrisk forenings nettsider via legeforeningen.no.

Litteratur:

1. Authors/Task Force M, Vahanian A, Alfieri O, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012 doi: 10.1093/ejcts/ezs455 [published Online First: 2012/08/28].
2. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromso study. Heart 2013;99(6):396-400 doi: 10.1136/heartjnl-2012-302265.
3. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106(24):3006-8.
4. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363(17):1597-607 doi: 10.1056/NEJMoa1008232 [published Online First: 2010/10/22].
5. SWEDEHEART. Issued in 2015-Percutaneous Valve Registry. Secondary Issued in 2015-Percutaneous Valve Registry [web pages] 2014.
6. Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2013;145(1):6-23 doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.002.
7. Eide LS, Ranhoff AH, Fridlund B, et al. Comparison of frequency, risk factors, and time course of postoperative delirium in octogenarians after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement. The American journal of cardiology 2015;115(6):802-9 doi: 10.1016/j.amjcard.2014.12.043.
8. Grimaldi A, Figini F, Maisano F, et al. Clinical outcome and quality of life in octogenarians following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) for symptomatic aortic stenosis. International journal of cardiology 2013;168(1):281-6 doi: 10.1016/j.ijcard.2012.09.079.
9. Bekeredjian R, Krumsdorf U, Chorianopoulos E, et al. Usefulness of percutaneous aortic valve implantation to improve quality of life in patients >80 years of age. The American journal of cardiology 2010;106(12):1777-81 doi: 10.1016/j.amjcard.2010.08.017.
10. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012;366(18):1686-95 doi: 10.1056/NEJMoa1200384 [published Online First: 2012/03/27].
11. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364(23):2187-98 doi: 10.1056/NEJMoa1103510.
12. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381(9868):752-62 doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.
13. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences 2001;56(3):M146-56 [published Online First: 2001/03/17].
14. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clinics in geriatric medicine 2011;27(1):17-26 doi: 10.1016/j.cger.2010.08.008.
15. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. The oncologist 2000;5(3):224-37.
16. Wyller TB. Geriatri, en medisinsk lærbok. Oslo: Gyldendahl Norsk Forlag, 2011.
17. Kristjansson SR, Nesbakken A, Jordhoy MS, et al. Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study. Critical reviews in oncology/hematology 2010;76(3):208-17 doi: 10.1016/j.critrevonc.2009.11.002.
18. Sepehri A, Beggs T, Hassan A, et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2014;148(6):3110-7 doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.087.
19. Prince M, Bryce R, Albanese E, et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimer’s & dementia : the journal of the Alzheimer’s Association 2013;9(1):63-75 e2 doi: 10.1016/j.jalz.2012.11.007.
20. Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, et al. Incidence of Dementia over Three Decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 2016;374(6):523-32 doi: 10.1056/NEJMoa1504327.
21. Starkstein SE. Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior 2014;61:64-73 doi: 10.1016/j.cortex.2014.07.019.
22. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1998;64(5):588-94.
23. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98 doi: 0022-3956(75)90026-6 [pii] [published Online First: 1975/11/01].
24. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. Journal of the American College of Cardiology 2010;56(20):1668-76 doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.039.
25. Lilamand M, Dumonteil N, Nourhashemi F, et al. Gait speed and comprehensive geriatric assessment: two keys to improve the management of older persons with aortic stenosis. International journal of cardiology 2014;173(3):580-2 doi: 10.1016/j.ijcard.2014.03.112.
26. Dent E, Chapman IM, Piantadosi C, et al. Performance of nutritional screening tools in predicting poor six-month outcome in hospitalised older patients. Asia Pacific journal of clinical nutrition 2014;23(3):394-9 doi: 10.6133/apjcn.2014.23.3.18.
27. Noble S, Frangos E, Samaras N, et al. Transcatheter aortic valve implantation in nonagenarians: effective and safe. European journal of internal medicine 2013;24(8):750-5 doi: 10.1016/j.ejim.2013.07.007.
28. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social science & medicine 1997;44(5):681-92.
29. Coylewright M, Palmer R, O’Neill ES, et al. Patient-defined goals for the treatment of severe aortic stenosis: a qualitative analysis. Health expectations: an international journal of public participation in health care and health policy 2015 doi: 10.1111/hex.12393.
30. Olsson K, Naslund U, Nilsson J, et al. Patients’ Decision Making About Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. The Journal of cardiovascular nursing 2015 doi: 10.1097/JCN.0000000000000282.
31. Rodes-Cabau J, Mok M. Working toward a frailty index in transcatheter aortic valve replacement: a major move away from the “eyeball test”. JACC Cardiovascular interventions 2012;5(9):982-3 doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.002.

Terje Hegard.

Terje Hegard, overlege/kardiolog, EHRA certified cardiac device specialist, Sykehuset Telemark, Notodden

Kardiologiske ”device” er en samlebetegnelse for ulike typer implanterbare pacemakere og hjertestartere (ICD). Like viktig som detaljkunnskap er en oversikt over de store linjene. Nedenfor følger et kortfattet overblikk over dette feltet, som man vil ha nytte av som generell indremedisiner.

Pacemaker

En pacemaker har som mål å sikre adekvat puls men også å bevare synkronien mellom atriene og ventriklene der det er mulig. Selve pacemakeren består av en boks (generator) som inneholder hardware og software og 1 eller 2 elektrodeledninger. De distale ledningsendene festes i henholdsvis høyre atrium og/eller høyre ventrikkel. Ledningen har evnen til å stimulere hjertet ved elektriske impulser (pace), samt oppdage egenslag (sense).

Nomenklatur

Et eget system av nomenklatur beskriver en pacemakers basale funksjon (tabell 1). Eksempelvis vil en DDD 60-130 pacemaker pace og sense i begge kamre, den vil både inhiberes av et egenslag og trigges av en utløpt atrioventrikulær tid (AV-tid). Målet er å holde en minimumspuls (basefrekvens) på 60 og en maksimumspuls på 130. Tilsvarende vil en VVI-pacemaker pace og sense i ventrikkelen, pacing hemmes av egenslag og det paces når slaget uteblir. En VVI-pacemaker er typisk aktuelt for en pasient med atrieflimmer, hvor man trenger kun en ledning i ventrikkelen for å unngå symptomgivende bradykardi.

*NBG; The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code.

Testing

Å teste en pacemaker vil kreve en del basiskunnskap og skal i utgangspunktet gjøres av kardiolog (evt. kardiologisk sykepleier). Selv om hver enkelt pacemakerleverandør har sin egen avleser og eget testingssystem, er prinsippene nokså like. De fleste gir selvforklarende diagrammer og trender over tid. Det viktigste i testingen er å se på gjenstående batterilevetid, impedanse (elektrodemotstand), terskler for at elektroden skal sense og pace og pulstrender som en funksjon av tid, symptomer og fysisk aktivitet. I tillegg kommer vurdering av eventuelle lagrede rytmehendelser, der man i tillegg til vanlig EKG (elektrokardiogram) gjør bruk av EGM (elektrogram) og markørkanal. Elektrogrammet fremstiller den elektriske impulsen avgitt fra myokardcellene i nærheten av elektrodetuppen. Dens styrke i mV sier noe om terskelen som skal til for at elektroden skal sense et egenslag. Markørkanalen gjengir blant annet når pacemakeren har oppfattet at et slag har vært pacet eller senset (f. eks AS; atriesense; VP; ventrikkelpace).

Pacing

Et overordnet mål for en pacemaker er kun å pace når nødvendig, siden unødvendig pacing av høyre ventrikkel kan være uheldig. Dette gir usynkron pumping av hjertet og kan potensielt føre til eller forverre en hjertesvikt. Moderne pacemakere har programmert inn algoritmer, som stadig søker etter en akseptabel egenrytme for pasienten.

Et eksempel på en slik algoritme er rate respons, som gjør at pacemakeren kan øke pulsen når det er behov for pulsstigning f. eks ved fysisk aktivitet. Her finnes forskjellige løsninger, men den vanligste er en innebygd krystall som vibrerer ved bevegelse og/eller ved registrering av respirasjon. En annen viktig funksjon ved en pacemaker er å kjenne igjen et anfall med atriearrytmi, for å unngå at pacemakeren overfører en atriefrekvens på f. eks 200 til ventriklene. Dette unngås ved funksjonen modeswitch. Den fungerer ved at pacemakeren automatisk skifter til en annen modus (f. eks fra DDD til DDI) når en atriearrytmi oppstår. I DDI overføres sensede atrieslag til ventriklene ikke via pacing. Når atriearrytmien er over, endres modus tilbake til den opprinnelige innstillingen. Det er viktig å merke seg at en pacemaker aldri vil kunne dempe tachyarrytmier og egenslag i atriet, selv om den kan unnlate å overlede de til ventriklene. For å forebygge at disse oppstår, trenger pasienten med pacemaker fortsatt frekvensdempende medisiner (betablokker, kalsiumblokker osv.) på vanlig måte.

Leadless pacing i fremtiden?

Gjennomsnittsalderen hos pasienter som får en pacemaker er 75 år. Omtrent halvparten får den pga forskjellige grader av AV-blokk. Deretter følger syk sinusknute med ca. en fjerdedel. Det legges nå overveiende flest 2-kammersystemer, selv om et 1-kammersystem i høyre ventrikkel brukes hos en fjerdedel. Et 2-kammersystem er vist å kunne gi mindre forekomst av atrieflimmer. I tillegg gir det pasientene bedre arbeidskapasitet og færre tilfeller av pacemakersyndrom, som er symptomer som syncope, palpitasjoner og dyspnoe blant annet fordi atriene og ventriklene ikke slår synkront.

Leadless pacing er siste nytt. Pacemakeren føres inn i hjertet via vena femoralis, festes i hjerteveggen og etterlates der uten ledninger (Figur 1). Foreløpig erstatter den kun 1-kammer pacemakere, og er derfor mest aktuell for pasienter med kronisk atrieflimmer.

Figur 1. Medtronic Micra (til høyre). «Kapselen» inneholder batteri og software. Man trenger derfor ikke noen generator eller ledninger. Med tillatelse fra Medtronic.

Indikasjoner og vurderinger

Det er mange kliniske situasjoner der det er åpenbart behov for en permanent pacemaker, som f.eks ved AV-blokk grad 3 med sirkulasjonskollaps. Ofte tolereres imidlertid en forbigående bradyarrytmi, som ved f.eks ved akutt høyresidig hjerteinfarkt, kardial borreliose eller medikamentintoksikasjon. Temporær (midlertidig) pacing vil i slike situasjoner være et mer riktig valg i påvente av bedring.

For andre indikasjoner vil vurderingen av om det foreligger en ustabil rytme være avgjørende for om man vil velge permanent pacing. Dette vil gjelde AV-blokk grad 2, Wenckebach (Mobitz type 2), skiftende venstre og høyre grenblokk, trifasikulære blokk med synkope eller asymptomatiske pauser over 6 sekunder. I tillegg kan noen ha symptomgivende intermitterende bradyarytmi. Her vil målet med utredningen være å fastslå en sammenheng mellom symptomer og arrytmi. I denne gruppen vil særlig eldre pasienter med uforklarige syncoper være en utfordring som er hyppig forekommende. Grundig utredning med langvarig rytmeregistrering kontra tidlig pacemakerimplantasjon påvirkes i stor grad av alvorligheten av slike syncoper.

ICD

En implanterbar kardioverter defibrillator (ICD) består i sin enkle form av en enkelt ledning til i høyre ventrikkel, men kan også være integrert i et vanlig 2-kammer system eller i en kronisk resynkroniseringsterapi (CRT). Som navnet tilsier, gir ICD’en kraftige elektriske støt med defibrilleringsevne. Det er ganske utrolig at et batteri på drøye 3 V i en ICD i løpet av 10 sekunder kan samle opp og levere et støt på nær 600 V.

Bare i Europa og USA dør ca. 400 000 mennesker årlig som følge av plutselig hjertedød. Ved alder over 35 år er kardial årsak den vanligste årsaken til plutselig død, og koronar hjertesykdom er den hyppigste bakenforliggende etiologien. 90% er arrytmibetinget, og ventrikulær takykardi dominerer med 60%. Det er en stor utfordring at de fleste plutselige dødsfall skjer utenfor sykehus.

Indikasjoner

Når vi snakker om indikasjoner for ICD, skiller vi mellom primær- og sekundærprofylakse. Sekundær profylaktisk ICD vil typisk være etter en overlevd hjertestans eller strukturell hjertesykdom med vedvarende VT, hvor man har utelukket forbigående årsaker. Studiene har ikke vist effekt av å legge ICD rett etter et hjerteinfarkt. Direkte ICD-implantasjon under en ACB operasjon har heller ikke vist effekt. Derav er anbefalingen å vente med vurderingen av ICD til minst 6 uker etter infarktet.

Det finnes kun 3 studier på verdensbasis som tar for seg sekundærprofylaktisk ICD. Ifølge en meta-analyse av disse, forlenger en ICD levetiden med ca. 5 måneder over en periode på 6 år. Analyser viste ingen signifikant effekt hos de med EF (ejeksjonsfraksjon) >35 %.

På primærprofylaktisk indikasjon finnes imidlertid en rekke studier. Disse danner grunnlaget for anbefalingen om ICD til pasienter med EF ≤35 % som er i NYHA klasse II eller høyere. I bunn ligger et mål om minst 3 måneder med optimal sviktmedi-kasjon før implantasjon. I tillegg er Cordarone godt egnet til symptomatisk kontroll av arytmier dersom bivirkninger tolereres. Komorbiditeter, alder og forventet levetid er også viktige faktorer i vurderingen, der forventet levetid på minst 1 år til nå har vært et vanlig krav.

En nyere opsjon er ICD der defribillatorledningen legges parallelt med sternum til en generator som legges subcutant i thorax (Figur 2). Fordelen med dette er at man slipper å legge et fremmedlegeme i det venøse systemet, som kan være uheldig og medføre økt infeksjonsrisiko. Denne typen ICD har foreløpig ikke alle funksjoner som de mest brukte ICD’ene idag.

Figur 2. Plassering av en subcutan ICD generator med ledning til defibrillator- coilen, som ligger langs sternum. Egnet bl.a til yngre pasienter, ved høy infeksjonsfare eller problemer med venøs tilgang. Generatoren er en del større enn en vanlig ICD generator. Trykkes med tillatelse fra Boston Scientific.

Innslag av ICD

I vaktsituasjoner blir man av og til konfrontert med pasienter som har fått ICD-støt. Dersom det kun er avgitt ett støt, og pasienten ellers er i fysisk god form, kan ICD’en avleses neste dag. Det er ikke grunn til å alarmere stans-teamet i en slik situasjon. Ved flere avgitte støt etter hverandre, bør den imidlertid avleses straks. Mye informasjon kan hentes ut av en ICD. Det skal godt gjøres å gjøre noe galt dersom man bare leser av. ICD’ene kontrolleres av samme testingssystem som pacemakerne av samme fabrikant. Det at enkelte systemer lager en pipelyd når avleseren legges på ICD’en, betyr bare at man har med en ICD å gjøre, og er ikke en feilmelding.

Det er viktig å huske at avleseren er en magnet, som vil deaktivere støt, og du skal derfor ikke forlate en pasient med denne liggende på. I alle akuttmottak bør det finnes rundmagneter, slik at man kan deaktivere ICD’er dersom det er fornuftig.

Ved undersøkelse etter at det er avlevert støt, vil spørsmålet først være om støtet var rettmessig eller urettmessig. Har det vært et rettmessig støt, kan konklusjonen være at ICD’en har gjort jobben sin og ferdig med det. Urettmessige støt kan være betinget i supraventrikulære arrytmier som ICD’en har feiltolket, eller støy som følge av problemer med elektrodeledningen. Dette kan fordre endringer i innstillinger for å forebygge at dette skjer igjen.

ICD og algoritmer

Den viktigste oppgaven til en ICD er å kjenne igjen en malign arrytmi og gi behandling med støt. For å for eksempel kunne skille store utslag ved en ventrikkeltakykardi fra et fint ventrikkelflimmer, er en viktig egenskap til en ICD at den har en syklisk justering av følsomheten. Det er programmert inn mange algoritmer for å diskriminere mellom forskjellige arrytmier. Her kan man godt tenke seg en parallell til når man selv vurderer QRS-komplekser på et EKG med en rask rytme. Vi ser kanskje først på selve komplekset og sammenlikner det med et normalslag dersom det foreligger. ICD’en gjør det samme, ved at den sammenligner alle QRS-komplekser med et såkalt template (basiskompleks). Dette er ansett som det mest robuste diskrimineringsverktøyet for en ICD. Dernest vil man på et EKG kanskje se på hvor regelmessig rytmen er og om det var plutselig start. Det samme gjør en ICD. Videre finnes algoritmer som kan skille ventrikkelkomplekser fra atriekomplekser og se på forholdet mellom atrie- og ventrikkelkompleksene. Nyere ICD’er har også algoritmer for å detektere atrieflimmer. De spesifikke algoritmene blir utenfor målet med denne artikkelen.

Antitakykardipacing og støt

En ICD kan behandle en arrytmi på 2 måter; antitakykardipacing (ATP) og støt. Ved ATP prøver den å pace raskere enn arrytmien, noe som kan føre de elektriske strømmene tilbake til de normale ledningsbanene igjen, og slik bryte arytmien. Fordelen med ATP er at den er smertefri, effektiv i 80 % av tilfellene og kan spare et unødvendig støt. For hvert støt tappes batteriet for strøm tilsvarende 1 måneds bruk.

Hva slags behandling ICD’en velger er avhengig av den såkalte sonen som den plasserer arrytmien i. Sonen bestemmes av frekvensen på arrytmien. Det er som regel 3 soner: Slow VT (VT1), Fast VT (FVT) og VF. Behandling ved ATP vil oftest være effektivt nok ved VT, mens VF vil kreve støt. Dersom man stiller inn for lav frekvensgrense for VF-sonen, kan en rask VT oppfattes som en VF. Dette er bare en av innstillingene som må vurderes under testing av ICD.

Ofte vil ATP under samtidig støt være effektivt for å bryte en arrytmi. Slik kan noen ICD’er ”lære”, og ved neste arrytmi kan den prøve kun ATP for å spare batteri. Ved første sjokk kontrollerer en ICD alltid rytmen før den leverer støtet. Hvis det er behov for flere sjokk etter hverandre, vil imidlertid rytmen etter det første støtet ikke bli kontrollert, selv om det like før støtet kan foreligge en normal rytme. Dette kan ha uheldige konsekvenser og gi pasienten unødvendige symptomer. Imidlertid gir ikke en ICD mer enn 6 støt for en og samme episode.

Kardial resynkroniseringsterapi

Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) inngår nå i ca. 15 % av alle deviceimplantasjoner i Europa. Slik behandling gis i dag ved hjertesvikt med behov for bedre synkronisering av hjertets kontraktile faser. CRT med pacemakeregenskaper betegnes CRT-P. CRT kan også kombineres med en hjertestarter (CRT-D, der D står for defibrillator). Implantasjon av et slikt system er som regel aldri en akutt prosedyre, men baserer seg på en grundig utredning av pasienter med hjertesvikt.

Hjertesvikt

CRT-behandling tas i bruk i økende grad ved hjertesvikt og kommer i tillegg til standard optimal sviktmedikasjon. Da CRT-behandlingen kan gi stor symptombedring og mortalitetsgevinst, er det essensielt å finne de rette pasientene i tide.

Patofysiologisk vil elektrisk dyssynkroni utvikle seg til en mekanisk dyssynkroni, hvilket gjør at hjertet arbeider uøkonomisk med økt tilbøyelighet for hjertesvikt. Man skiller mellom to former; interventrikulær dyssynkroni der høyre og venstre hjertekammer slår i utakt, og intraventrikulær dyssynkroni med en ustemt kontraksjon mellom de forskjellige segmentene innad i venstre ventrikkel. En CRT vil ha en ekstra ledning i venstre hjertehalvdel, i tillegg til ledningene i et vanlig pacemakersystem. Den ekstra ledningen legges via sinus koronarious til venesystemet og ligger slik utenpå hjertet. Ledningselektroden plasseres over det senest kontraherende segment. En begrensende faktor ved dette er arr etter myokardinfarkt som vanskeliggjør riktig plassering. Målet er å samstemme de ulike segmentene i venstre ventrikkel best mulig, såkalt konkordant plassering. Ledningen på venstre side kan dermed pace venstre ventrikkel til å tilpasse seg høyre ventrikkel. Enten ved å pace synkront i ventriklene eller ved adaptiv pacing. Det siste er når pacingen skjer fra venstre, ”hengende” på høyre side. Dette igjen for å gi en mer fysiologisk pumpefunksjon i hjertet.

Dyssynkroni

Den elektriske dyssynkronien gjenspeiles i pasientens EKG ved et grenblokkmønster; jo bredere QRS, desto mer dyssynkroni. Effekten av CRT synes å være tilstede fra en QRS-bredde over 120 ms, men flater mer eller mindre ut fra en QRS-bredde på 170 ms eller mer. European Society of Cardiology (ESC) anbefaler CRT hos de med en QRS-bredde fra 130 ms eller mer. Studier ha imidlertid vist at hjertets geometri også kan bidra til dyssynkroni, og ikke bare grenblokk. I CRT sammenheng snakker man derfor nå om en større QRS-bredde som ”cut-off” (>140 ms hos menn og >130 ms hos kvinner). Denne definisjonen av grenblokk er sannsynligvis mer riktig når vi snakker om indikasjonen for CRT.

CRT-respons

Pasienter som er kandidater for CRT er en heterogen gruppe. Siden enkelte synes å respondere bedre på CRT-behandling, skiller man mellom såkalte respondere og non-respondere. CRT er ofte mer effektivt hos pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati og hos kvinner. Ser man på de forskjellige grenblokkmønstrene, er det venstre grenblokk som tydeligst assosieres med behandlingseffekt. Atrieflimmer er ikke et eksklusjonskriterium for CRT. Selv om evidensen er lav, dreier pendelen i retning av å gi CRT til aktuelle hjertesviktpasienter med atrieflimmer. I noen tilfeller vil disse pasientene også være kandidat for HIS-ablasjon, hvor man ”brenner” bort forbindelsen mellom atriene og ventriklene og lar pacemakeren styre rytmen.

CRT i fremtiden

Det er til nå inkludert over 10 000 pasienter i studier på CRT. De aller fleste har satt som inklusjonskriterium EF ≤35 %. CRT er foreløpig ikke anbefalt hos pasienter med en høyere EF, selv om man kan tenke seg at også denne pasientgruppen vil kunne dra fordel av behandlingen. Pågående studier ser bl.a på effekt av CRT hos pasienter med bradyarrytmier som er avhengig av mye pacing i høyre ventrikkel. Som artikkelen har vært inne på, kan unødvendig pacing fra en 1- eller 2-kammer pacemaker i høyre ventrikkel være uheldig. Om det i fremtiden blir mer utbredt bruk av CRT i denne gruppen for å unngå dette, gjenstår å se. Dette vil i så fall åpne for nye pasient-populasjoner for CRT, som til nå har vært forbeholdt de med grenblokk.

Figur 3. Figuren viser skjematisk hvordan en multipointpacing kan se ut. Grå felt indikerer arr etter infarkt. Ved å pace to steder (røde stjerner) kan en mer ordnet impulsutbredelse skje.

Oppfølging

Etter en vellykket CRT-implantasjon følger regelmessige kontroller, som regel hver 3-6 mnd. Et sentralt mål vil være å forsikre seg om at CRT-pacemakeren styrer nær 100% av pulsen, for å få full effekt (såkalt biventrikulær pacing). Lavere grad av biventrikulær pacing betyr ikke nødvendigvis non-response, og det er viktig å undersøke hva som ligger bak. Målrettede tiltak er ofte nødvendige.

Dislokasjon av den venstre ledningen er en viktig mulighet til sviktende CRT funksjon. Har man fulgt en CRT-pasient lenge, må man også tenke på om nye faktorer har kommet inn i bildet, som for eksempel koronarsykdom, som kan forklare økende symptomer. Ved store arr etter myokardinfarkt kan ett enkelt pacingfokus i venstre ventrikkel være utilstrekkelig for optimal synkronisering, og det kan være behov for flere. Multipointpacing (Figur 3) er en spennende, men batterikrevende affære.

Fremtiden

Et vanlig pacemakersystem, enten som 1- eller 2-kammer, vil fortsatt være det vanligste tilbudet fremover. Stadig mindre generatorer med bedre batteri og mer avanserte algoritmer er å vente. Med leadless pacing kan kanskje antall ledninger reduseres. En bedre risikomarkør for maligne arytmier hos pasienter med høyere EF kan åpne for flere ICD-implantasjoner. På verdensbasis legges flest 1-kammer ICD. Dette har nok et økonomisk perspektiv, men også mindre komplikasjoner med færre ledninger. Et utvidet indikasjonsområde for CRT kan også komme. Nær alle nye anlegg som legges, er under visse forutsetninger MR-kompatible. Flere av de eldre anleggene vil nok vise seg også å være det, ettersom man får testet de ulike kombinasjonene. Telemedisin gjør det mulig å kontrollere ICD- og CRT-pasienter over mobilnettverket, og dermed redusere antall besøk på poliklinikken. Slike system vil også automatisk alarmere sykehuset om noe er galt. Kommunikasjon med pasientens smarttelefon kan også åpne for nyttige tilbakemedlinger
til pasienten.

Referanser

1. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: European Heart Journal 2013; 34: 2281-2329.
2. Additional diagnostic value of very prolonged observation by implantable loop recorder in patients with unexplained syncope. J. Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 67-71.
3. SCD Foundation (online)
4. Herlitz J et al. Characteristics of cardiac arrest and resuscitation by age group: an analysis from the Swedish Cardiac Arrest Registry. Am J. Emergency Med (2007) 25: 1025-1031.
5. Myerbuerg RJ. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials: design features and population impact. Circulation 1998; 97: 1514-1521.
6. Conolly et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg . Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000; 21: 2071-2078.
7. Hohnloser et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481-1.
8. Wilber et al. Time dependence of mortality risk and defibrillator benefit after myocardial infarction. Circulation. 2004; 109: 1082-1084.
9. Bigger JT jr et al. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. ; N Eng J Med 1997; 337: 1569-75.
10. Theuns et al. Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Europace 2010; 12: 1564-1570.
11. www.eucomed.org/medical-technology/facts-figures
12. Goldenberg. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure N Engl J med 2014; 370: 1694-701
13. Cleland. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart Journal 2013; 34: 3547-56.
14. Zareba. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011; 123: 1061-72.
15. Sipahi. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials Am Heart J 2012; 163: 260-7.
16. Strauss. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011; 107: 927-34.
17. Barsheshet. Response to preventive cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic and nonischaemic cardiomyopathy in MADIT-CRT). Eur Heart J 2011; 32: 1622-30.
18. Aldenstein. Impact of scar burden by single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging on patient outcomes following cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2011; 32: 93-103
19. Hayes D. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rythm 2011; 8: 1469-1475.
20. Ganesan. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic review.  J Am Coll Cardiol; 2012:59:719-26.
21. BioPace Trial. JJ . Blanc ESC 2014.
22. ESC Guidelines 2015. Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.

Kaare Harald Bønaa, Faglig leder, Norsk hjerteinfarktregister, overlege, Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs Hospital, professor NTNU og UiT

Norske sykehus er pålagt å melde alle pasienter med akutt hjerteinfarkt til Norsk hjerteinfarktregister. Hjerteinfarktregisteret er et medisinsk kvalitetsregister som inngår i det norske hjerte- og karregisteret (HKR). Hovedformålet er å bidra til bedre kvalitet på helsehjelpen til personer med akutt hjerteinfarkt. Opplysningene kan også brukes til forebyggende arbeid, overvåkning av nye tilfeller, og forskning.

Juridiske forhold

Forskriftene for registeret er fastsatt ved kgl.res. 16. desember 2011 med hjemmel i Helseregisterloven og Helsepersonelloven, og trådte i kraft fra 1. januar 2012. Hjerteinfarkt-registeret er et personidentifiserbart helseregister uten krav om samtykke fra den registrerte.

Folkehelseinstituttet er databehandleransvarlig for registeret, og Helse Midt-Norge RHF ved St. Olavs Hospital HF er databehandler. Registeret har et nasjonalt sekretariat ved Seksjon for medisinske kvalitetsregistre ved St. Olavs Hospital. Innregistrering til registeret skjer elektronisk over Norsk Helsenett.

Funn i årsrapporten for 2015

Årsrapporten for 2015 ble offentliggjort i november 2016, og er tilgjengelig på www.hjerteinfarktregisteret.no. Der finner man resultater fra alle de 53 norske sykehusene som behandlet pasienter med akutt hjerteinfarkt.

I 2015 mottok Norsk hjerteinfarktregister melding om i alt 21 822 opphold ved norske sykehus for akutt hjerteinfarkt. Ved hjelp av fødselsnummer, dato for innleggelse er disse oppholdene sammenstilt til 13 397 unike hjerteinfarkt hos 12 621 personer. Noen personer hadde to eller flere hjerteinfarkt.

Mange hjerteinfarkt pasienter overflyttes mellom ulike sykehus

Dagens organisering av utredning og behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt innebærer at mange pasienter må flyttes mellom flere sykehus i sykdomsforløpet. Nesten 40 % av det totale antall sykehusopphold var etter overflytting fra et annet sykehus.  Sykehus som tilbyr invasiv utredning og revaskulariserende behandling med perkutan utblokking av koronararterie (PCI) eller åpen koronarkirurgi (CABG), karakteriseres ved at en stor andel av pasientene er overflyttet fra andre sykehus.

Stabilt antall meldte pasienter

Det totale antall sykehusopphold, hjerteinfarkt og pasienter meldt til registeret har vært stabilt for perioden 2013 til 2015. Dekningsgradsanalyser utført mot Norsk Pasientregister tyder på at omtrent 90 % av alle pasienter som ble utskrevet fra norske sykehus med diagnosen akutt hjerteinfarkt, ble meldt til registeret.

Karakteristikka ved hjerteinfarkt pasientene

Kvinner utgjorde 36 % av pasientene. Median alder var 79 år for kvinner og 69 år for menn. I alt 33 % av pasientene var 80 år eller eldre. Figur 1 viser pasientenes kjønns- og aldersfordeling. Hjerteinfarkt uten ST-segment elevasjon i EKG (NSTEMI) utgjorde 71 % av alle hjerteinfarkt. Omtrent 30 % av pasientene hadde hatt hjerteinfarkt tidligere. Ved innleggelse oppga i alt 27 % at de røykte daglig, mens 21 % hadde diabetes, og 48 % var under behandling for hypertensjon.

Figur 1: Kjønns og aldersfordeling for 12 612 pasienter innlagt ved norske sykehus for akutt hjerteinfarkt i 2015. Norsk hjerteinfarktregister.

Sykehus variasjon med tanke på hjerteinfarkt behandling

Et hovedinntrykk er at de fleste pasienter innlagt ved norske sykehus får god behandling i henhold til internasjonale retningslinjer. Det er imidlertid variasjoner mellom norske sykehus når det gjelder behandlingen. Spesielt er det kontraster når det gjelder hvor stor andel av pasientene som tilbys invasiv utredning med koronar angiografi, og som får behandling for å åpne tette kransarterier innen anbefalt tid.

Internasjonale retningslinjer anbefaler at pasienter med NSTEMI som hovedregel bør utredes med invasiv koronar angiografi under sykehusoppholdet, og de fleste innen 72 timer etter innleggelse. Dette er basert på randomiserte studier som har vist at invasiv utredning gir prognostisk gevinst.

Klinisk ustabile pasienter med residiverende smerter, dynamiske EKG forandringer, alvorlige arytmier, eccokardiografiske funn forenlig med nyoppstått iskemi, akutt alvorlig svikt eller kardiogent sjokk bør utredes snarest mulig.

Årsrapporten viser imidlertid at kun 58 % av pasienter under 80 år med NSTEMI ble undersøkt med koronar angiografi innen 72 timer etter inn-leggelse. Andelen varierte fra mindre enn 30 % av pasientene ved enkelte sykehus til mer enn 80 % ved andre.  Flere sykehus henviser færre enn 60 % av sine NSTEMI pasienter til angiografi i behandlingsforløpet. Forsinket utredning skyldes også ventetid ved de sykehus som utfører angiografi.

Et av de viktigste funnene i årsrapporten for 2015 er at bare 38 % av pasienter som har hjerteinfarkt der en kransarterie er helt tett (hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG – STEMI) fikk reperfusjonsbehandling med medikamenter (trombolyse) eller mekanisk utblokking (PCI) for å åpne arterien innen anbefalt tid. I henhold til Europeiske retningslinjer bør trombolyse gis innen 30 minutter eller PCI innen 90 minutter etter at diagnosen er stillet.

Det er store kontraster mellom regionale helseforetak og mellom de enkelte sykehusene når det gjelder andel pasienter med STEMI som blir revaskularisert innen anbefalt tid. I Helse Sør-Øst ble 46 % av pasient-ene behandlet innen anbefalt tid mot 35 %, 27 % og 20 % av pasienter bosatt i henholdsvis Helse Midt, Helse Vest, og Helse Nord. Dataene tyder på at langt flere pasienter burde gis prehospital trombolyse enn hva tilfellet er i dag. Sannsynligvis underestimeres ofte transporttid til sykehus med PCI tilbud, som kan forklare hvorfor man i mange tilfeller velger ikke å gi prehospital trombolyse.

Enkeltsykehus med forbedringspotensial

Medikamentell sekundærprofylaktisk behandling var jevnt over bra, men årsrapporten identifiserer enkeltsykehus som har et forbedringspotensial. På landsbasis ble 86 % av pasientene utskrevet med to platehemmende medikament, mens 91 % av pasient-ene fikk lipidsenkende medikament.

Høy overlevelse

Med dagens moderne behandling, har pasienter med akutt hjerteinfarkt god prognose. Tretti dagers overlevelse var 95 % for pasienter yngre enn 80 år og 79 % for de over 80 år. Det var ingen vesentlige regionale forskjeller i overlevelse.

Oppsummering

For å måle behandlingskvalitet, er det valgt ni indikatorvariabler for god pasientbehandling. Figur 2, side 31, viser andel av pasienter innlagt med akutt hjerteinfarkt som fikk god behandling, slik dette er definert i indikatorvariabelen. I årsrapporten presenteres også resultatene for disse indikatorene for de enkelte sykehus og helseforetak.

Figur 2: Indikatorer for behandlingskvalitet. Figuren viser andel pasienter som ble behandlet i henhold til nasjonale kvalitetskriterier. Grønn, gul, og rød sirkel angir henholdsvis meget god, god og mindre god måloppnåelse på nasjonalt nivå.

Flere studier tyder på at data i Norsk hjerteinfarktregister er av god kvalitet. I internasjonal målestokk er registeret unikt siden det fanger opp nesten alle hjerteinfarkt i populasjonen. Registeret kan slik brukes til kvalitets-forbedrende arbeid, overvåking av forekomst, og forskning.

1) Elisabeth Vesterbekkmo, LIS i Kardiologi/Stipendiat, Fagansvarlig, Nasjonal kompetansetjenesteTrening som medisin, St. Olavs Hospital og NTNU i Trondheim.
2) Anders Revdal, kommunikasjonsrådgiver, Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin.
3) Øivind Rognmo, forsker, Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin.

Hjerterehabilitering i form av trening har sterk anbefaling i gjeldende internasjonale retningslinjer. Helseeffekten er svært godt dokumentert, men fortsatt er det mange leger som ikke henviser pasientene til trening. Norges første nasjonale kompetansetjeneste jobber for at flere hjertepasienter skal dra nytte av Trening som medisin.

Innledning

Regelmessig fysisk aktivitet er et veletablert primær- og sekundærforebyggende tiltak mot minst 26 kroniske sykdommer [1]. Effektene er solide, med en risikoreduksjon på 20-30 % når fysisk aktivitet assosieres til harde endepunkter som sykelighet og dødelighet [2]. En stor studie [3] anslår at fysisk inaktivitet forårsaker så mye som 6-10 % av alle dødsfall fra hjerte- og karsykdommer, type 2-diabetes, bryst- og tykktarmskreft. Videre viser den at inaktivitet forårsaker mer enn 5,3 av de 57 millioner dødsfall som skjedde i verden i 2008, en like høy andel som røyking. Hvis alle i Norge som i dag ikke oppfyller anbefalingene om fysisk aktivitet øker sitt aktivitetsnivå fra inaktiv eller delvis aktiv til aktiv, er den årlige velferdsgevinsten estimert å være ca. 239 milliarder kroner.

Nasjonal kompetansetjeneste

Det er også indikasjoner på at trening kan være like effektivt som optimal medisinering med hensyn til sekundærforebygging av koronar hjertesykdom, rehabilitering etter hjerneslag, behandling av hjertesvikt, og forebygging av diabetes [4]. Risikoreduksjon for død blant hjertesyke som trener, er på omlag 25-30 %, og i størrelsesorden lik den man finner ved blodtrykkssenkende og lipidsenkende intervensjoner.

I fjor ble Norges første nasjonale kompetansetjeneste for Trening som medisin etablert ved St. Olavs Hospital. Denne tjenesten skal forske på og formidle kunnskap om hvordan trening kan brukes som medisin for pasienter med tilstander som etablert koronarsykdom, hjertesvikt, kols og perifer karsykdom. Målet er å heve kompetansen blant helsepersonell, pasienter og pårørende slik at trening blir en like naturlig del av behandlingen som rekvirering av medikamenter. Trening bedrer arbeidskapasiteten og gir en rekke andre fordelaktige fysiologiske responser for vår pasientgruppe. En intensitet høyere enn 70 % av maksimal hjertefrekvens, altså  moderat til høy intensitet, må til for å få en effekt. Det betyr at man må bli svett og andpusten for å få de treningstilpasningene vi er ute etter.

Trening øker oksygenopptaket

Det er vanlig å betegne det høyeste O2-opptaket oppnådd i løpet av en progressiv økende belastningstest til utmattelse som peak oksygenopptak (VO_2peak) [5]. Det finnes også flere måter å estimere peak oksygenopptak på uten å gjennomføre en slik test. En fersk metaanalyse av 55 randomiserte kontrollerte studier på pasienter med koronarsykdom eller hjertesvikt, viser at intervensjoner med høyere gjennomsnittlig treningsintensitet gir større forbedringer i VO_2peak [6]. Nettopp aerob kapasitet er i flere studier vist å være en sterkere prediktor for dødelighet enn tradisjonelle risikofaktorer som høyt blodtrykk, røyking, fedme, hyperlipidemi og type 2-diabetes [7]. Trening øker VO_2peak gjennom en kombinasjon av sentrale og perifere tilpasninger, noe som gjør det lettere å gjennomføre daglige aktiviteter. Hjertet og det kardiovaskulære systemet blir i bedre stand til å levere blod til arbeidende muskler, og musklene bedrer evnen til å utnytte oksygenet som blir levert.

De perifere tilpasningene kjennetegnes av en større forskjell i O₂– differansen mellom arterielt og venøst blod (a-vO₂ differanse) [5]. Dette skyldes bedre mikrosirkulasjon på grunn av flere kapillærer, samt flere mitokondrier og oksidative enzymer i de trente muskelfibrene, noe som sikrer mer effektivt oksygenforbruk. De perifere tilpasningene gjør at hjertets oksygenbehov på enhver submaksimal arbeidsbelastning reduseres, noe som gir lavere hjertefrekvens, lavere systolisk blodtrykk, og mindre sirkulerende katekolaminer [5]. Fordelene med disse treningstilpasningene er at man kan anstrenge seg på en større arbeidsbelastning før det oppstår anginøse plager grunnet iskemi.

Det har tidligere vært antydet at eldre mennesker og hjertepasienter først og fremst bedrer perifer a-vO₂ differanse ved trening [8], men man har nå gode holdepunkter for at også pasienter med koronar hjertesykdom kan bedre hjertets pumpekapasitet (minuttvolum) etter treningsperioder ved høy intensitet tilsvarende 85-95 % av maksimal hjertefrekvens. I tillegg tyder det på at trening til en viss grad bedrer vasomotorisk funksjon gjennom stabilisering av plakk og dilatasjon i koronarkarene. Dette øker oksygentilførselen til hjertemuskelen noe som potensielt øker hjertets slagvolum [9]. I studier der koronarpasienter har gjennomført høyintensitetstrening ved 85-95 % av maksimal hjertefrekvens, er det indikasjoner på at en rekke parametere bedres, inkludert hjertets ejeksjonsfraksjon, slagvolum, diastolisk funksjon og veggbevegelse [10]. I tillegg bedres det autonome nervesystemet, noe som kan observeres ved et raskere fall i hjertefrekvens etter fysisk anstrengelse. Slik bedring i vagustone er forbundet med redusert risiko for å dø av alle årsaker [11].

Intervalltrening med høy intensitet

Intervalltrening kan være en effektiv måte for å implementere høyintensitetstrening med tanke på å øke aerob kapasitet hos hjertepasienter. Prinsippet om høyintensitets intervalltrening (HIIT) baserer seg på korte arbeidsperioder med høy intensitet, avløst av perioder med lavere intensitet, som gjør det mulig å hente seg inn igjen. Totalt akkumulert tid med høy intensitet kan avgjøre utfallet av treningen. En økt med HIIT kan enkelt gjennomføres i pasientens nærmiljø med bruk av for eksempel motbakker, sykkelturer eller trapper, der målet er å nå en intensitet nær maksimal hjertefrekvens (85-95 %) eller VO_2peak (80-90 %) i ca. 4-5 minutter. Mellom hvert intervalldrag gjennomføres aktive pauser med betydelig lavere intensitet (65-75 % av maksimal hjertefrekvens) i 2-4 minutter. Intensiteten i arbeidsperiodene tilsvarer 16-18 på Borgs skala.

En systematisk oversikt og meta-analyse som inkluderte ti randomiserte kontrollerte studier på pasienter med livsstilsindusert kardiometabolsk sykdom, viste at HIIT ga større tilpasninger enn moderat kontinuerlig trening [12]. HIIT forbedret VO_2peak med nesten det dobbelte av moderat trening (19,4% vs 10,3%), og førte også til en bedre risikoprofil, inkludert redusert blodtrykk, økt HDL-kolesterol, reduksjon av triglyserider, fastende glukose, oksidativt stress, inflammasjon, kroppsvekt, adiponectin, bedre insulinfølsomhet og β-cellefunksjon [12]. Videre kan HIIT være nødvendig for å få effekt på struktur og funksjon av venstre ventrikkel. Hos både pasienter med koronarsykdom og hjertesvikt er reversering av remodellering og forbedringer i systolisk og diastolisk hjertefunksjon kun observert etter høyintensitetstrening [10, 13].

Henvis til hjerterehabilitering!

Trening er ansett som trygt også for hjertepasienter. Selv om sikkerheten ved intensiv trening ikke er like godt dokumentert for pasienter som for friske, har vi stadig mer data som viser at denne treningsformen kan utføres med relativt lav risiko hos stabile pasienter [14]. Ved Cardiac Exercise Research Group i Trondheim har vi sett på risikoen for kardiovaskulære hendelser under organisert HIIT og moderat kontinuerlig trening hos til sammen 4846 koronarpasienter ved fire norske rehabiliteringssentre. Den absolutte risikoen var lav etter begge former for trening henholdsvis én og to hendelser i de to gruppene [15].

En nylig publisert studie [16] viser at 60 % av norske pasienter som nylig har gjennomgått et hjerteinfarkt er fysisk inaktive. Bare 2 % av pasientene klarte å følge rådene for å redusere alle de kjente risikofaktorene ved hjerte- og karsykdom. Andre studier viser at bare et fåtall deltar i organisert rehabilitering. Hjerte-rehabilitering med pasientopplæring og trening er tilbud som finnes ved de fleste store og mellomstore sykehus i Norge. I tillegg er det flere kommunale fysioterapeuter, Frisklivssentraler og lokale LHL-lag som tilbyr trening.

Manglende henvisning fra lege burde ikke være en av grunnene til at pasientene ikke trener. Men til tross for at helseeffektene ved trening som medisin er godt dokumentert, samt at hjerterehabilitering har sterk anbefaling i gjeldende retningslinjer, er det fortsatt for få leger som aktivt anbefaler denne behandlingen. Oppfordringen fra Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin er derfor enkel: Få pasienten på rehab!

Referanser

1. Pedersen, B.K. and B. Saltin, Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports, 2015. 25 Suppl 3: p. 1-72.
2. Warburton, D.E. and S.S. Bredin, Reflections on Physical Activity and Health: What Should We Recommend? Can J Cardiol, 2016. 32(4): p. 495-504.
3. Lee, I.M., et al., Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet, 2012. 380(9838): p. 219-29.
4. Naci, H. and J.P. Ioannidis, Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ, 2013. 347: p. f5577.
5. Fletcher, G.F., et al., Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2013. 128(8): p. 873-934.
6. Uddin, J., et al., Predictors of exercise capacity following exercise-based rehabilitation in patients with coronary heart disease and heart failure: A meta-regression analysis. Eur J Prev Cardiol, 2016. 23(7): p. 683-93.
7. Ross, R., et al., Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2016. 134(24): p. e653-e699.
8. Murias, J.M., J.M. Kowalchuk, and D.H. Paterson, Mechanisms for increases in V O2max with endurance training in older and young women. Med Sci Sports Exerc, 2010. 42(10): p. 1891-8.
9. Erbs, S., et al., Exercise training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb) promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function. Circ Heart Fail, 2010. 3(4): p. 486-94.
10. Wisloff, U., et al., Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation, 2007. 115(24): p. 3086-94.
11. Jolly, M.A., D.M. Brennan, and L. Cho, Impact of exercise on heart rate recovery. Circulation, 2011. 124(14): p. 1520-6.
12. Weston, K.S., U. Wisloff, and J.S. Coombes, High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 2014. 48(16): p. 1227-34.
13. Wisloff, U., O. Ellingsen, and O.J. Kemi, High-intensity interval training to maximize cardiac benefits of exercise training? Exerc Sport Sci Rev, 2009. 37(3): p. 139-4653.
14. Thompson, P.D., et al., Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation, 2007. 115(17): p. 2358-68.
15. Rognmo, Ø., et al. Cardiovascular risk of high-versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation, 2012 Sep 18;126(12):1436-40
16. Sverre, E., et al. Unfavourable risk factor control after coronary events in routine clinical practice. BMC Cardiovascular Disorders, 2017. 17(1), 40.

Mathias Baumann Melberg, Lege i spesialisering, Hjerteavdelingen, Stavanger universitetssykehus.
Artikkelen er basert på studentoppgave ved Universitet i Bergen. Den er tidligere trykket i Hjerteforum nr 1 2017 og trykkes med tillatelse.
Veileder: Dennis Nilsen. Biveileder: Tor Melberg.

Det er estimert at akutte myokardinfarkter kompliseres av kardiogent sjokk i 5–15 % av tilfellene (avhengig av hvilken definisjon som brukes), med en liten nedgang i hendelser de senere år (1–4). Behandling av akutt hjerteinfarkt har forbedret seg drastisk de siste tiår. Mortaliteten for pasienter med akutt hjerteinfarkt uten kardiogent sjokk er redusert fra 30 % til < 5 % (5). Når det gjelder behandling av kardiogent sjokk, har ikke fremskrittene vært like store. Kardiogent sjokk er den ledende årsaken til død ved hjerteinfarkt, med en inneliggende mortalitetsrate på rundt 50 % (4, 6, 7, 8). Vi ønsket å oppsummere aktuell kunnskap om og behandling av kardiogent sjokk, samt redegjøre for evidensen til de ulike behandlingsmodalitetene utover medikamentell behandling.

Forbedret prehospital logistikk og døgnbemannet, hurtig perkutan koronar intervensjon (PCI) har redusert mortaliteten ved kardiogent sjokk, og gjort mekanisk støttebehandling tilgjengelig for store pasientgrupper. Intra-aorta-ballongpumpe (IABP) er den vanligste og mest tilgjengelige mekaniske støttebehandlingen som brukes ved kardiogent sjokk, men det mangler evidens for behandlingens nytteverdi. Det samme gjelder nyere behandlingsmodaliteter som ekstrakorporal membranøs oksygenering og mekanisk støttebehandling for venstre ventrikkel (for eksempel Impella^®). Dødeligheten for nyere studerte kohorter ligger fortsatt rundt 40- 50 %. En nyere retrospektiv studie fra Massachusetts, USA, som studerte hjerteinfarkt-pasienter som utviklet kardiogent sjokk etter innleggelse mellom 2001-2011, viser lavere mortalitetsrate i nyere tid: 47,1 % døde i 2001/2003, 42,0 % døde in 2005/2007 og 28,6 % døde in 2009/2011. Gjennomsnittlig mortalitetsrate for hele perioden var 41,4 %, mens insidensraten var stabil (gjennomsnitt 3,7 % for hele perioden) (9).

Metoder

Opprinnelig ble det utført litteratursøk for perioden 2012-2014 som en del av særemne/originalartikkel om IABP under medisinstudiet ved Universitetet i Bergen. Søk ble gjort i MEDLINE, PubMed og Cochrane. Dette ble oppdatert med nye søk for 2015-2016. UpToDate har også blitt benyttet. Søkeord er: Myocardial infarction, acute coronary syndrome, cardiogenic shock, intra -aortic balloon pump, Impella^® og ECMO.

Definisjoner

Kardiogent sjokk er en kompleks tilstand karakterisert av inadekvat perfusjon av endeorganer grunnet redusert hjerteminuttvolum og forårsakes oftest av akutt hjerteinfarkt. Klinisk kjennetegnes kardiogent sjokk av hypotensjon og nedsatt perfusjon av endeorganer.

Hemodynamisk defineres kardiogent sjokk som:

(1) systolisk blodtrykk < 90 mm Hg med varighet over 30 minutter (med adekvat fylningstrykk) eller at det trengs vasopressorterapi for å opprettholde et systolisk blodtrykk ≥  90 mm Hg, (2) reduksjon av hjerte­indeks (≤ 1,8 l/min/m uten støtte og 2,0 -2,2 l/min/m med støtte, igjen avhengig av anvendt definisjon) og (3) øket fylningstrykk i venstre ventrikkel (pulmonalkapillært kiletrykk > 18mm Hg) (7, 9).

Redusert gjennomblødning til endeorganene kan manifestere seg klinisk ved (1) kjølige ekstremiteter grunnet sentralisering, (2) nedsatt urinproduksjon (< 30 ml per time) og (3) endring av mental status. For å stille diagnosen kardiogent sjokk er det ikke nødvendig med invasiv måling av fylningstrykket i venstre ventrikkel og minuttvolum med arterielt pulmonalkateter. Diagnosen kan stilles klinisk ved vurdering av blodtrykket sammenholdt med kliniske tegn til lungeødem og hypoperfusjon (5, 7, 10). Serum-laktat kan også benyttes til å vurdere i hvilken grad den perifere mikrosirkulasjonen er nedsatt (11, 12). Den hemodynamiske dysfunksjonen kan variere fra mild hypoperfusjon til alvorlig sjokk, og graden av forstyrrelse er direkte relatert til kortidsutkomme (13).

Årsaker

Akutt hjerteinfarkt med påfølgende venstre ventrikkelsvikt p.g.a. myokardskade er den hyppigste årsaken til kardiogent sjokk. Komplikasjoner ved hjerteinfarkt kan også bidra til utviklingen av kardiogent sjokk. De viktigste komplikasjonene er de mekaniske: Ventrikkelseptumruptur, ruptur av fri vegg og papillemuskelruptur eller -dysfunksjon. Disse tilstandene forårsaker rundt 12 % av alle tilfeller av kardiogent sjokk, og ventrikkelseptumruptur har den høyeste mortalitetsraten (87 %). Mekaniske komplikasjoner bør mistenkes ved non-anteriore hjerteinfarkt med kardiogent sjokk, særlig hvis pasienten gjennomgår sitt første infarkt (14). For å utelukke slike komplikasjoner er ekkokardiografi et diagnostisk førstevalg; med mindre pasienten skal hastes til PCI. I tillegg kan blødning, infeksjon og/eller tarmiskemi bidra til sjokk under akutt hjerteinfarkt.

Tilstander som forårsaker akutt, alvorlig venstre og/eller høyre ventrikkelsvikt kan føre til kardiogent sjokk: Takotsubo-kardiomyopati (kjent som stressindusert kardiomyopati) og akutt myokarditt kan føre til kardiogent sjokk. Underliggende hypertrofisk kardiomyopati kan forverre hypotensjon/sjokk av andre årsaker, for eksempel sepsis eller hypovolemi. Det kliniske bildet ved disse tilstandene kan likne iskemisk hjertesykdom: Sjokk, stigning av hjerteinfarktmarkører (CK-MB, troponin T/troponin I) og ST-elevasjon. Andre viktige årsaker til kardiogent sjokk inkluderer akutt klaffeinsuffisiens (hyppig forårsaket av endokarditt eller chordaruptur som følge av skade og eller degenerativ sykdom), aortadisseksjon kombinert med akutt hjerteinfarkt eller klaffesykdom, hjertetamponade og lungeemboli.

Kjente risikofaktorer for utvikling av kardiogent sjokk ved akutt hjerteinfarkt inkluderer høy alder, fremreveggsinfarkt, hypertensjon, diabetes mellitus, omfattende koronarsykdom, tidligere akutt hjerteinfarkt eller angina pectoris, kronisk hjertesvikt, ST-elevasjons hjerteinfarkt (STEMI) og venstre grenblokk (15). Det er blitt rapportert om høyere insidens blant kvinner (4). Blant pasientene som utvikler kardiogent sjokk etter innleggelse, finner man oftere ved første undersøkelse raskere hjerterytme og lavere blodtrykk (14).

Patofysiologi

Kardiogent sjokk er en konsekvens av forstyrrelser i hele det sirkulatoriske systemet. Det er en kompleks og ikke fullt ut forstått tilstand. Nedsatt venstre ventrikkelfunksjon fører til systolisk og diastolisk dysfunksjon og er i de fleste tilfeller den primære årsaken til kardiogent sjokk. Det er likevel viktig å være klar over at andre komponenter i sirkulasjonssystemet bidrar. Et dødelig utkomme er vanligvis et resultat av tre nært beslektede faktorer: Multiorgandysfunksjon, progressivt forverret hemodynamikk og utvikling av systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) (16, 17).

Akutt hjerteinfarkt forårsaker systolisk dysfunksjon som igjen fører til nedsatt slagvolum og minuttvolum. Systolisk og diastolisk dysfunksjon medfører lungeødem som forverrer den pågående hypoksemien og iskemien. Nedsatt minuttvolum og hypotensjon gir systemisk og koronar hypoperfusjon. Hypoperfusjonen fremmer iskemi, celledød og medfører perifer vasokonstriksjon. Frigivelse av katekolaminer kompenserer til en viss grad det sviktende hjertet ved å øke myokardial kontraktilitet og perifer blodgjennomstrømning, men på bekostning av øket myokardialt oksygenbehov og fare for arytmi. Vasokonstriksjon kan føre til midlertidig hemodynamisk forbedring, men det øker også afterload og er vanligvis utilstrekkelig. En forklaring på den begrensede effekten av vasokonstriksjon er at infarktet og celleiskemi disponerer for utvikling av SIRS, som forårsaker uønsket vasodilatasjon og redusert systemisk vaskulær motstand. Det er ikke forstått hvorvidt denne inflammatoriske responsen spiller en kausal rolle eller er en konsekvens av vaskulær dysfunksjon. Et relatert fenomen er uhensiktsmessig produksjon av nitrogenoksyd (NO) og peroksynitrat som følge av økt ekspresjon av induserbar og endotelial NO-syntetase (iNOS og eNOS respektivt). NO er en negativ inotrop substans som forårsaker vasodilatasjon og forstyrrer katekolaminenes effekt. Andre kjente inflammatoriske markører som deltar i kardiogent sjokk, inkluderer interleukin-6 og tumor nekrosefaktor.

Det er viktig å ta hensyn til iatrogene årsaker til kardiogent sjokk da store registre viser at omtrent ¾ av tilfellene med kardiogent sjokk relatert til akutt hjerteinfarkt utvikler seg etter innleggelse på sykehus (18, 19). En rekke av medikamentene som brukes under behandling av hjerteinfarkt, er assosiert med en liten sjanse for utvikling av kardiogent sjokk: Beta-blokkere, ACE-hemmere eller beslektede angiotensin II-reseptorblokkere og morfin. Selv om risikoen assosiert med bruk av disse medikamentene er liten, vil et høyt pasientvolum i sum gi et betydelig antall hendelser (14). Særlig under behandling av pasienter med høy risiko for å utvikle kardiogent sjokk er det plausibelt at medikamenter som betablokkere og ACE-hemmere kan bidra negativt. En annen viktig gruppe medikamenter er diuretika. Diuretika har blitt mistenkt for å ha både en kausal og bidragsytende effekt relatert til utviklingen av kardiogent sjokk ved akutt hjerteinfarkt (15, 16). Under akutt hjerteinfarkt nedsettes venstre ventrikkels ettergivelighet, hvilket er en hyppig årsak til lungeødem. Sammenfallende ser vi en redistribusjon av det intravaskulære volumet ettersom den intravasale væsken lekker inn i lungene og forårsaker et plutselig fall i det sirkulerende plasmavolumet hos pasienter som ikke lider av kronisk hjertesvikt. Høye doser diuretika forverrer denne situasjonen ved å fremme videre tap av plasmavolum. Tilførsel av store væskemengder intravenøst kan føre til stuvning og bidra til utviklingen av kardiogent sjokk.

Blødning under hemodynamisk stabile hjerteinfarkt har tidligere vært knyttet til økt mortalitetsrisiko (20, 21). Dette er særlig interessant under behandling av kardiogent sjokk, da blødning ofte blir behandlet med blodtransfusjoner, som i seg selv er assosiert med forhøyede mortalitetsrater under akutt koronarsyndrom. De komplekse mekanismene bak dette fenomenet er ufullstendig kartlagt. (14, 22).

Behandling

Generelle støttetiltak:

Tilførsel av væske for å korrigere hypovolemi, stabilisere pasienten og oppnå optimalt fylningstrykk er indisert for alle pasienter med kardiogent sjokk. Det er dog ingen gode randomiserte data som understøtter væsketerapi, og grunnlaget for å gi væske er basert på patofysiologisk forståelse. Opprettholdelse av adekvat arteriell oksygendistribusjon er viktig fordi det minimerer iskemi. Mekanisk ventilering (endotrakeal tube eller maske) bør etableres hurtig hvis det er indisert. Blodsukkeret bør holdes under 10 mmol/L hvis det er mulig, samtidig bør man unngå hypoglykemi (23).

Revaskularisering

Fibrinolyse har begrenset effekt og er derfor reservert for situasjoner der PCI ikke er tilgjengelig eller transporttiden vil betydelig forsinke behandlingen (24). Aggressiv invasiv diagnostikk og behandling reduserer mortaliteten på kort og lang sikt (25). The SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK (SHOCK)-studien viste at pasienter som ble revaskularisert enten gjennom PCI eller aortokoronar bypass-operasjon hadde en 13 % økning i ett års overlevelsesrate (10, 26). Sammenliknet med initial medisinsk behandling og stabilisering var «numbers needed to treat» for å redde et liv < 8 (5). En ufullstendig randomisert sveitsisk studie (Swiss Multisenter Study of Angioplasty for Shock (SMASH)) viste liknende resultater (27).

Det er gjennomført en rekke registerbaserte studier som konkluderer med at tidlig revaskularisering reduserer mortaliteten signifikant, både for yngre og eldre pasienter (4, 6, 7, 8.) I SHOCK-studien var utkomme (overlevelse og livskvalitet) likt for aortokoronar bypass-operasjon og PCI (28, 29). På tross av disse studiene finnes det ikke en klar revaskulariseringsstrategi for pasienter med flerkarsykdom (28). Dette utgjør en betydelig utfordring siden flerkarsykdom er en hyppig tilstand ved kardiogent sjokk. 87 % av pasientpopulasjonen i SHOCK-studien hadde flerkarsykdom (30). Nåværende retningslinjer anbefaler PCI mot multiple kar for pasienter i kardiogent sjokk (aortokoronar bypass-operasjon er anbefalt for hemodynamisk stabile pasienter), og denne anbefalingen gjennomføres i omtrentlig 1/3 av tilfellene (28, 30). Det er viktig å nevne at det ikke finnes randomiserte kliniske studier med overbevisende data som understøtter den potensielle nytten av PCI mot flere kar under kardiogent sjokk. Uten RCT-er bør grunnlaget for beslutningen om å gjøre flerkar-PCI, i tillegg til intervensjon mot culprit lesion, være basert på lesjonens morfologi, predikert suksessrate, mistanke om iskemi i hvile, karets tilførselsomfang og pasientens hemodynamikk (5). Persisterende kardiogent sjokk etter gjennomført PCI mot culprit lesion er indikasjon for å utføre intervensjon mot resterende lesjoner. Alternative behandlingsmodaliteter er stegvis PCI-behandling eller aortokoronar bypass-operasjon (stegvis eller øyeblikkelig på vital indikasjon).

Mekaniskmstøttebehandling Intra-aorta-ballongpumpe (IABP)

IABP er den hyppigst benyttede mekaniske støttebehandling i dag og har vært benyttet ved behandling av kardiogent sjokk i rundt 40 år. Dog ble IABP bare brukt i 25- 40 % av tilfellene med kardiogent sjokk internasjonalt, ifølge en oversikt fra 2010, og bruken kan ha endret seg ytterligere etter senere negative studieresultater) (5) (5)

Ballongkateteret innlegges perkutant via arteria femoralis og føres opp til aorta thoracalis.

Virkningsmekanismen er en diastolisk inflasjon og hurtig systolisk deflasjon av ballongen ved bruk av heliumgass. En konsoll som overvåker hjertesyklus, kontrollerer pumpen, og følgelig er behandlingen mest effektiv under regelmessig hjerterytme. Motpulsasjonen fra pumpen senker endesystolisk trykk og øker topptrykket under diastolen, hvilket fører til en reduksjon av afterload, forbedret koronar perfusjon og reduksjon av myokardiell oksygenforbruk (31). Grunnet motpulsasjonen er IABP kontraindisert ved alvorlig aortainsuffisiens. Dessverre er det liten forbedring av minuttvolum, og det er ikke klarlagt om det er nok til å redusere mortaliteten (31).

I den moderne, invasive æra har IABP blitt tilgjengelig i norske sykehus på en langt større skala enn tidligere. Pumpen var tidligere kun tilgjengelig ved sykehus som hadde hjertekirurgisk kompetanse, og mens indikasjonen tidligere kun var støtteterapi før og etter åpen hjertekirurgi, er nå hovedindikasjonen kardiogent sjokk som kompliserer akutt hjerteinfarkt.

Samtidig har bruk av IABP som profylaktisk støtte under store fremreveggsinfarkt blitt mindre vanlig. Nylig viste en randomisert studie (CRISP-akutt hjerteinfarkt) at IABP-støtte ikke bidrar til å redusere størrelsen av infarktet ved store fremreveggsinfarkt uten kardiogent sjokk (32).

For pasienter som skal behandles med PCI er det optimale tidspunkt (før eller etter PCI) for innleggelse av IABP ikke avklart grunnet motstridende funn og få studier (33, 34). I IABP-SHOCK II fant man ingen forskjell i mortalitet mellom før og etter PCI (35). En liten studie (n=48) fra 2010 som sammenliknet innleggelse av IABP før og etter PCI hos pasienter med AMI og KS, fant lavere 30-dagers mortalitet hos gruppen som fikk IABP før PCI (19 versus 69 %) (34).

I starten var IABP-terapi ofte forbundet med alvorlige komplikasjoner som tromboembolisme, skader mot aorta, blødning og infeksjon (rapporterte risikofaktorer inkluderer kvinnelig kjønn, liten kroppsstørrelse og perifer vaskulær sykdom). Utstyrsforbedringer har gjort behandlingen langt tryggere. I nye, store registre ligger hyppigheten av alvorlige komplikasjoner på 2,8 %, mens hyppigheten av alle komplikasjoner ligger på 7,8 % (36).

Det vitenskapelige grunnlaget for bruk av IABP har alltid vært begrenset, og evidensen stammer hovedsakelig fra registerstudier. I SHOCK-studien kunne man vise til lavere sykehusmortalitet for pasienter som fikk kombinert behandling med IABP og tidlig revaskularisering (37). I studien Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries (GUSTO-1) fant man lavere 30-dagers og ettårs totalmortalitet for akutt hjerteinfarktpasienter behandlet med IABP og trombolyse. I samme studie var IABP dessverre forbundet med økt risiko for uønskede hendelser og blødning (38). Registerdata fra American National Registry of Myocardial Infarction finner lavere mortalitet når IABP-terapi kombineres med trombolyse, men ikke for PCI (39).

Man håpet at den største og mest omfattende IABP-studien til dags dato, den randomiserte, kliniske studien Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP- SHOCK II), ville bekrefte de positive virkningene av IABP-terapi (35). Den viste isteden at rutinemessig bruk av IABP på pasienter med akutt hjerteinfarkt komplisert med kardiogent sjokk som gjennomgår revaskularisering, sammenliknet med standardterapi, ikke forbedrer overlevelsen. I tillegg var der ingen signifikant forskjell i noen av de sentrale, sekundære endepunkter som inkluderte hemodynamikk, nyrefunksjon, laktatstigning og CRP-stigning. Det var dog en ikke-signifikant trend mot at yngre pasienter og pasienter med førstegangsinfarkt fikk et bedre utkomme med IABP-terapi.

Å gjennomføre randomiserte studier som ser på kardiogent sjokk og IABP, har vist seg å være svært vanskelig, og man finner en rekke mulige feilkilder i SHOCK II. Selv om studien er ambisiøs, viser det seg at studiepopulasjonen er for liten (n=600) til å være konklusiv, og kohorten med en 30-dagers mortalitet på 40 % regnes for å være en populasjon med middels risiko for død. Resultatene kan således ikke overføres til høyrisikopasienter, og overlevelsesraten i studien reflekterer hurtig revaskularisering. Man ville ha forventet en forbedring av overlevelsesraten, ettersom nød-PCI og medisinsk behandling stadig forbedres. I lys av dette gjennomførte forfatterne en post-hoc-analyse som ikke viste noen forbedring av overlevelse for pasienter med blodtrykk under 80 mm Hg (40). Et annet viktig moment er den høye andelen av overkrysning av pasienter fra kontrollgruppen til IABP-gruppen. Det kan ha påvirket ”intention-to-treat”-analysen, men forfatterne gjennomførte en tilpasset analyse ved å ekskludere overkrysserne og fikk liknende resultater.

En Cochrane metaanalyse fra 2015 som undersøkte relevante RCT-er (7 studier, inkludert IABP-SHOCK II. N= 790) konkluderte med at IABP-behandling under AMI som kompliseres av KS kan ha positiv innvirkning på noen hemodynamiske parametere, men der finnes ingen overbevisende randomiserte data som støtter bruk av IABP under nevnte tilstand (41).

I juni 2015 publiserte JAMA (42) en omfattende metaanalyse der man undersøkte nytteeffekten av IABP ved akutt hjerteinfarkt, som viste nedslående resultater. Etter gjennomgang av 12 RCT-er fant man ingen påvisbar bedring av mortaliteten, uavhengig av om pasienten hadde kardiogent sjokk eller ikke. Forfatterne gjennomgikk også 15 observasjonsstudier. I motsetning til RCT-ene var resultatene i de store observasjonsstudiene sprikende. Det kunne se ut til at pasienter med kardiogent sjokk som fikk IABP hadde lavere mortalitet. Forfatterne mener at de ved å undersøke pasientenes karakteristika ved inklusjonstidspunktet har kunnet påvise en tydelig forskjell mellom pasientenes utgangspunkt. I flertallet av disse studiene hadde pasientene som mottok IABP en bedre utgangsprofil hva angår risikofaktorer for død enn pasientene som ikke fikk IABP.

IABPs rolle i behandling av kardiogent sjokk er blitt utfordret som følge av resultatene i SHOCK II samt resultater fra metaanalyser og manglende evidens andre steder. Før 2012/ 2013 støttet europeiske og amerikanske retningslinjer IABP-behandling av kardiogent sjokk med en klasse I anbefaling. ESCs retningslinjer fra 2012 endret sin anbefaling for rutinebruk av IABP ved KS til klasse II b med evidensnivå B (43), og til klasse III A i 2014 (44). Det anbefales videre at kortvarig mekanisk støttebehandling kan vurderes for pasienter med ACS og kardiogent sjokk (Klasse IIB C). I tillegg bør man vurdere IABP når det gjelder pasienter som er hemodynamisk ustabile/i kardiogent sjokk grunnet mekaniske komplikasjoner (Klasse IIa C) (44). AHA/ACC sine retningslinjer fra 2013 har en klasse IIa anbefaling, med evidensnivå B: IABP-behandling kan være gunstig for pasienter med kardiogent sjokk etter STEMI, som ikke lar seg hurtig stabilisere farmakologisk (23).

Oversikt over annen mekanisk støtteterapi

Det finnes en rekke andre apparater eller «devices» som enten brukes eller utprøves til behandling av kardiogent sjokk:

TandemHeart™ er et perkutant apparat som trekker arterielt blod fra venstre atrium til arteriell sirkulasjon ved å bruke et kateter som føres inn via vena femoralis med krysning av atrieseptum. Blodet returneres til arteriell sirkulasjon via retrograd perfusjon gjennom et kateter plassert i arteria femoralis. Indikasjoner for TandemHeart™ inkluderer midlertidig sirkulatorisk støtte under høy-risiko-PCI eller i påvente av forbedret ventrikkelfunksjon. Potensielle komplikasjoner ved TandemHeart™ er tamponade, ekstremitets-iskemi, stor blødning, sepsis, arytmi, og vedvarende atrieseptum defekt.

Impella^® 2.5, CP og 5.0 er et perkutant (eller kirurgisk) støtteapparat for venstre ventrikkel (LVAD: Left Ventricular Assist Device). Denne føres via arteriell sirkulasjon, gjennom aortaklaffen og inn i venstre ventrikkel. Den virker gjennom en mikroaksial pumpe som roterer i høy fart og trekker blod ut av venstre ventrikkel og forbi enden av pumpen som munner ut i aorta ascendens. Potensielt kan Impella ® øke minuttvolumet med 2,5, 3,5 eller 5,0 l/min. En annen potensiell gunstig effekt er dekompresjon av venstre ventrikkel, noe som forhåpentligvis senker myokards oksygenbehov og øker perfusjonen i både koronararterier og endeorganer. Sammenliknet med IABP trengs et større kateter for å oppnå tilgang, og det tar lenger tid før behandlingen starter.

Et annet alternativ er å bruke perkutan kardiopulmonal bypass og gjennomføre ekstrakorporal membranøs oksygenering (ECMO). Med veno-arteriell «bypass» vil den ekstrakorporale pumpen gi støtte til systemisk perfusjon og kunne behandle både sirkulatorisk og respiratorisk svikt. ECMO er kontraindisert ved alvorlig aortainsuffisiens, alvorlig perifer karsykdom, blødningstendens, nylig gjennomgått cerebrovaskulær hendelse/hodeskade og sepsis.

Det er lite evidens og klinisk erfaring med perkutane LVAD ved kardiogent sjokk, noe som gjør det vanskelig å vurdere nytten. De er per dags dato ikke førstelinjebehandling, og bruken er basert på individuell erfaring ved ulike spesialiserte sentre som Haukeland universitetssykehus (HUS) og Oslo universitetssykehus (OUS). En metaanalyse av tre randomiserte studier (med totalt 100 pasienter) som sammenliknet perkutane LVAD med IABP viste ingen signifikant forbedring av 30-dagersmortaliteten. To studier omhandlet TandemHeart™ og én Impella® (45, 46, 47, 48). Sammenliknet med IABP-behandling viste LVAD-terapi forbedret hemodynamikk (øket hjerteindeks, høyere arterielt middeltrykk og lavere pulmonalt kiletrykk). TandemHeart™-gruppen hadde flere blødningskomplikasjoner.

Andre relevante data kommer fra en multisenter registerstudie: 120 pasienter med kardiogent sjokk etter akutt hjerteinfarkt ble først behandlet med IABP og deretter med Impella 2,5®. 30-dagersmortaliteten var 64,2 % (49). Utover forventede komplikasjoner som tromboembolisme, skader mot aorta, blødning og infeksjon er det rapportert om moderat hemolyse og trombocytopeni under Impella-behandling (50).

Teoretisk burde LVAD-terapi være en god behandling av kardiogent sjokk ved å motvirke iskemi, hypotensjon og myokardiell dysfunksjon, men det er en rekke problemer assosiert med LVAD-behandling (5). Overflaten til de intraluminalt plasserte LVAD-ene kan fremprovosere SIRS som forverrer sjokkbildet og kan føre til multiorgansvikt. Ekstrakorporeal sirkulasjon øker også risikoen for SIRS, og i tillegg aktiverer man komplementsystemet og promoterer koagulasjon. I verste fall kan dette føre til disseminert intravaskulær koagulasjon og alvorlig blødning.

Oppsummering

Flere pasienter enn tidligere overlever akutt hjerteinfarkt komplisert av kardiogent sjokk. Det finnes solid evidens for at forbedret strategi, logistikk og teknikk for hurtig reperfusjon, først og fremst primær PCI, er den viktigste årsaken til dette (4, 6, 7, 8, 51).

Hvilken betydning aggressiv mekanisk støttebehandling har er fortsatt uavklart.

Etter over fire tiår med studier og klinisk bruk har man ikke klart å finne evidens for at IABP-behandling forbedrer mortaliteten ved kardiogent sjokk. IABP-behandling bør kombineres med koronar revaskularisering, og det er lite som taler for å benytte seg av IABP-terapi uten pågående kardiogent sjokk. Dette valget støttes av nye data (se tidligere under Behandling) hvor man ikke har kunnet påvise en gunstig effekt av profylaktisk IABP-behandling under store fremreveggsinfarkt (32). Ved høyspesialiserte sentra som HUS og OUS, har man tatt i bruk ressurskrevende og dyr behandling i form av LVAD-er som Impella ® og ECMO, uten overbevisende evidens. Det finnes et klart insentiv for å søke nye og mer originale måter å behandle kardiogent sjokk. Norske kardiologer bør nå vurdere om de skal fortsette å ta i bruk IABP. Den vedvarende bruken av IABP (og LVAD) kan, med tanke på den manglende evidensen, mistenkes å skyldes et ønske om å «foreta seg noe» i møte med en svært dødelig tilstand, eller såkalt «handlingsbias».

De europeiske retningslinjene anbefaler ikke lenger IABP-terapi som standard førstelinjebehandling ved PCI-behandling hos pasienter med KS.

En avgjørende årsak til denne beslutningen skyldes resultatene i IABP-SHOCK II. Det er derfor viktig å påpeke begrensningene til SHOCK II: høy andel overkrysning og muligheten for at de pasientene som fallerte hurtig ble ekskludert eller krysset over. Ved øyeblikkelig hjelp-PCI kan man argumentere med at rutinebruk av IABP-terapi utsetter pasientene for en unødvendig ekstra risiko for komplikasjoner.

Referanser 

1. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow C, Gore JM. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;340:1162–1168. 

2. Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS, Sadowski Z, Horgan JH, Morris DC, et al. Contemporary reperfusion therapy for cardio- genic shock: the GUSTO-I trial experience. The GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1995;26:668–674. 

3. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;23:1190–1201. 

4. Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, Lessard D, Yarzebski J. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation 2009;119:1211–1219. 

5. Thiele H, Allam B, Chatellier G, Schuler G, Lafont A. Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials? Eur Heart J 2010;31;1828-1835. 

6. Thiele H, Schuler G. Cardiogenic shock: to pump or not to pump? Eur Heart J 2009;30:389-390. 

7. The TRIUMPH Investigators. Effect of Tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. The TRIUMPH Randomized Con- trolled Trial. JAMA 2007;297:1657-1666. 

8. Thom T, Haase N, Rosamund W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al. Heart disease and stroke statistics- 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcomittee. Circulation 2006;113: e85-151. 

9. Goldberg RJ, Makam RC, Yarzebski J, McManus DD, Lessard D, Gore JM. Decade-long trends (2001–2011) in the incidence and hospital death rates associated with the in-hospital development of cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9:117-125. 

10. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardio- genic Shock. N Engl J Med 1999;341:625-634. 

11. Thiele H, Lauer B, Hambrecht R, Boudriot E, Cohen HA, Schuler G. Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left-atrial-to-femoral arterial bypass assistance. Circulation 2001;104:2917–2922. 

12. Thiele H, Sick P, Boudriot E, Diederich KW, Hambrecht R, Niebauer J, et al. Randomized comparison of intraaortic balloon support versus a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J 2005;26:1276–1283. 

13. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG, et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004;44:340-348. 

14. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock. Current concepts and improving outcomes. Circulation 2008;117:686–697. 

15. Lindholm MG, Kober L, Boesgaard S, Torp-Pedersen C, Aldershvile J. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: prognostic impact of early and late shock development. Eur Heart J. 2003;24:258-265. 

16. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expanding the paradigm. Circulation. 2003;107:2998–3002. 

17. Prondzinsky R, Lemm H, Swyter M, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome. Crit Care Med 2010;38:152-160. 

18. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA. 2005; 294: 448–454. 

19. Jeger RV, Harkness SM, Ramanathan K, Buller CE, Pfisterer ME, Sleeper LA, et al. Emergency revascularization in patients with cardiogenic shock on admission: a report from the SHOCK trial and registry. Eur Heart J. 2006;27:664–670. 

Viser til full referanseliste i Hjerteforum nr 1 2017.

Ole-Christian Rutherford, Overlege, Medisinsk avdeling, Sykehuset Østfold HF, Kalnes,
Waleed Ghanima, Overlege, 1. amanuensis dr. med, Sykehuset Østfold HF, Kalnes og Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo,
Svein Roseth, Medical manager cardiovascular Ph. D., Boehringer Ingelheim Norge, Asker
Odd Erik Johansen, Medisinsk direktør, Lege, Ph. D., Boehringer Ingelheim Norge, Asker
Dan Atar, Overlege professor dr. med., Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo og Kardiologisk avd B, Oslo Universitetssykehus.

Med økende bruk av nye perorale antikoagulasjonsmidler (NOAK) har behovet meldt seg for et middel med antikoagulerende effekt (antidot). I dag foreligger kun antidot mot dabigatran. I denne artikkelen gjennomgås klinisk behov, virkningsmekanisme og illustrasjon på den antikoagulerende effekten av antidotet idarusizumab, også eksemplifisert ved en akutt cancerindusert gastrointestinal blødning.

Utfordringer knyttet til antikoagulasjonsbehandling

Demografien i Norge er i endring. Med en jevn økning av eldre, vil andelen eldre > 75 år anslagsvis øke med 100% innen 2040 (1). Prevalensen av atrieflimmer (AF) er relativt høy blant eldre personer, ca 10% ved 75 års alder, sammenlignet med 2% i den generelle befolkningen (2). Med økende alder øker også antall pasienter med AF og behovet for antikoagulasjon. Den økende bruk av antikoagulasjon er illustrert i tabell 1.

I dag behandles totalt ca 140 000 pasienter i Norge med antikoagulantia, og pågående antikoagulasjonsbehandling ved akutte sykehusinnleggelser er assosiert med økt risiko for blødning og komplikasjoner, forlenget sykehusopphold, forsinket kirurgi, samt prematur død (4). Det er særlig to hovedgrupper av pasienter på antikoagulasjonsbehandling, som kan ha behov for akutt normalisering av hemostase:

1) Pasienter med behov for akutt kirurgi (f.eks. etter fraktur eller ulykke) eller akutt invasiv prosedyre (f.eks. behov for pacemaker), som ifølge internasjonal litteratur gjelder ca. 2% årlig (3-8).

2) Pasienter som utvikler alvorlig blødning (f.eks. hjerneblødning eller gastrointestinal blødning) relatert til bivirkninger av antikoagulantia, som i henhold til studier gjelder ca. 1,5% årlig (figur 1) (6-8).

3,5% av totalt 140 000 pasienter på antikoagulasjon i Norge, hvorav 80 000 pasienter på NOAK, utgjør et ikke ubetydelig antall pasienter som kan ha behov for akutt normalisering av hemostase, hhv. ca. 4 900 og 2 800 pasienter per år (Figur 1).

I dag behandles totalt ca 140 000 pasienter i Norge med antikoa-gulantia, og pågående antikoagu-lasjonsbehandling ved akutte sykehusinnleggelser er assosiert med økt risiko for blødning og komplikasjoner, forlenget sykehusopphold, forsinket kirurgi, samt prematur død (4). Det er særlig to hovedgrupper av pasienter på antikoagulasjonsbehandling, som kan ha behov for akutt normalisering av hemostase:

1) Pasienter med behov for akutt kirurgi (f.eks. etter fraktur eller ulykke) eller akutt invasiv prosedyre (f.eks. behov for pacemaker), som ifølge internasjonal litteratur gjelder ca. 2% årlig (3-8).

2) Pasienter som utvikler alvorlig blødning (f.eks. hjerneblødning eller gastrointestinal blødning) relatert til bivirkninger av antikoagulantia, som i henhold til studier gjelder ca. 1,5% årlig (figur 1) (6-8).

3,5% av totalt 140 000 pasienter på antikoagulasjon i Norge, hvorav 80 000 pasienter på NOAK, utgjør et ikke ubetydelig antall pasienter som kan ha behov for akutt normalisering av hemostase, hhv. ca. 4 900 og 2 800 pasienter per år (Figur 1).

Figur 1. Illustrasjon i andel pasienter behandlet med antikoagulasjon årlig som potensielt kan ha behov for umiddelbar normalisering av hemostase. både nasjonalt og internasjonalt.

Praktisk håndtering av pasienter

Ved behov for øyeblikkelig reversering av vitamin K-antagonister (warfarin) sin effekt, benyttes i dag hovedsakelig inaktivert protrombinkonsentrater PCC (octaplex, beriplex, prothroplex) eller octaplas. Effekten av disse behandlingsalternativene er uklar i forhold til å begrense blødning, da veldig få studier har studert dette prospektivt (9,10). Administrering av vitamin K, som et middel for å reversere effekten ved å gjenopprette normal syntese av de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene gir ingen akutte effekter da denne effekten inntrer sent (ofte etter 12-24 timer), men benyttes i klinikken i mangel av andre alternativer.

NOAKs er i utbredt bruk som primær- og sekundærprofylakse av embolisk slag blant voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert AF med én eller flere risikofaktorer. Andre indikasjoner omfatter behandling av venøs trombose og tromboseprofylakse ved kne-/hofteprotesekirurgi.

Håndtering av alvorlige blødninger hos pasienter som behandles med NOAK har frem til nå vært relativ lik som hos pasienter behandlet med vitamin K-antagonister, bortsett fra at vitamin K ikke gis (10). Seponering av antikoagulasjonsbehandlingen, bruk av mekanisk kompresjon, tilførsel av plasma- og/eller blodprodukter (erytrocytter, trombocytter) eller behandling med protrombinkompleks-konsentrat («PCC», f.eks Prothromplex, Octaplex eller Confidex) eller aktivert PCC (aPCC) (f.eks Feiba) kan være aktuelt. Studier vedrørende protrombinkonsentrater og NOAK er begrenset til dyreforsøk og studier på friske frivillige (10). Hos stabile pasienter på dabigatran kan også hemodialyse vurderes (11).

Grunnet relativt kort halveringstid av NOAK, forutsatt normal nyrefunksjon (tabell 2), har tradisjonelt ekspektans vært utøvet ved semi-akutte tilstander. Ettersom tidsaspektet er viktig, særlig ved høy-risiko kirurgi, er imidlertid dette problematisk for alle NOAK-klasser og tilgjengeligheten av en spesifikk antidot vil da kunne være avgjørende.

Nytt behandlingsprinsipp tilgjengelig

Et middel som nå er tilgjengelig og som umiddelbart opphever antikoagulasjonseffekten spesifikt for et av de tilgjengelige NOAKs (dabigatran), er idarusizumab (Praxbind).

Idarusizumab er et humanisert monoklonalt antistoffragment som har blitt spesifikt utarbeidet som et reverserende middel for dabigatran. Det fasiliterer umiddelbar, fullstendig og vedvarende (minst 12 timer) normalisering av hemostase ved å binde fritt og trombinbundet dabigatran (12),  med en affinitet som er ca. 350 ganger høyere enn for bindingen av dabigatran til trombin (Figur 2).

Figur 2. Skjematisk illustrasjon av idarusizumabs virkningsmekanisme (omarbeidet fra Schiele et al. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood 2013;121:3554-62).

Idarusizumab er spesifikk for dabigtran og har til nå ikke vist protrombotiske eller plateaktiverende effekter. Den farmakologiske effekten av idarusizumab er dose-avhengig, karakteriseres ved rask binding og langsom dissosiasjon fra dabigatran, hvilket er typisk for en høy-affinitets-binding. Dette innebærer i praksis en tilnærmet irreversibel binding, og dermed et stabilt idarusizumab-dabigatran kompleks. Blant friske frivillige oppnås maksimal konsentrasjon av idarusizumab etter 5 minutter infusjon.

Idarusizumab (Tabell 3) ble anbefalt tatt i bruk av Beslutningsforum 14. mars 2016 (13).  Legemiddelet er i dag tilgjengelig på de fleste norske sykehus og har allerede blitt benyttet ved ulike akutte situasjoner, som bl.a. hofteoperasjon, gastrointestinal (GI) blødning, hjerneblødning og for behandling før trombolysebehandling av iskemisk hjerneinfarkt.

Studien som ligger til grunn for godkjenning av idarusizumab er fase III-studien RE-VERSE AD™ (study of the REVERSal of Effects of idarucizumab in patients on Active Dabigatran), som totalt inkluderte 503 pasienter (12, 14, 15). Fem norske sykehus (Tromsø, Haukeland, Ullevål, Drammen og Østfold) har deltatt i studien med totalt 13 pasienter. Studien har en åpen design, og inkluderte pasienter behandlet med dabigatran med ukontrollerte eller livstruende blødninger (gruppe A, n=298) eller med behov for akutt kirurgi eller invasive prosedyrer (gruppe B, n=196) (16). Dette inkluderer alvorlig syke eller skadde pasienter (f.eks. pasienter i trafikkulykker med omfattende skader, pasienter med aortaaneurisme, pasienter som trenger akutt implantasjon av pacemaker eller med GI blødning) (12, 14, 15).

Det primære endepunktet for studien, reversering av den antikoagulerende effekten av dabigatran innen fire timer ble målt som fortynnet trombintid (dTT) og «ecarin clotting time» (ECT; en laboratorietest for å måle aktiviteten av direkte trombinhemmere) (14, 15), og ble oppnådd for 100 % av pasientene.

Som sekundære kliniske endepunkt, ble i tillegg følgende evaluert:

1) Hvorvidt det under prosedyren eller inngrepet forelå normal hemostase i gruppe B (d.v.s. pasienter med behov for akutt kirurgi eller invasive prosedyrer). 93% av operatørene rapporterte dette.

2) Tid til klinisk blødningsstopp i gruppe A (d.v.s. pasienter behandlet med dabigatran med ukontrollerte eller livstruende blødninger), som ble rapportert til 3,5 – 4,5 timer. Det ble ikke gjort observasjoner som utløste bekymring angående sikkerhet eller bivirkninger knyttet til bruken av idarusizumab, og kun få pasienter (1,4%) trengte mer enn 5 g administrasjon av medikamentet for å oppnå normalisering av hemostase.

Antidotet er nå også inkludert i en anbefalt behandlingsstrategi for håndtering av blødning for pasienter under antikoagulasjonsbehandling (Figur 3) (10).

Figur 3. European Society of Cardiology sin anbefalte håndtering av blødning etter alvorlighetsgrad for pasienter på antikoagulasjonsbehandling (10).

Illustrasjon i bruk av Praxbind ved cancerindusert GI blødning

Kasuistikken beskriver en 96 år gammel kvinne med permanent AF med CHA2DS 2–VASc skår på 3, som ble hospitalisert med 9-dagers sykehistorie med rektalblødning (16). Hun hadde vært mangeårig behandlet med dabigatran 110 mg x 2. Ved hospitalisering var pasienten ved full bevissthet, men var anemisk med hemoglobin 9,8 g/dL og hadde tegn på alvorlig redusert nyrefunksjon med estimert GFR (Cockroft-Gault formel) på 16 mL/min. Aktivert partiell tromboplastintid (aPTT), et kvalitativt mål på den totale aktiviteten av det interne koagulasjons¬systemet, var forhøyet på 59 sekunder (referansenivå 28-41 sek). Etter initial støttende behandling med krystalloider, ble idarusizumab intravenøst administrert kort tid etter innkomst (2,5 g x 2 intravenøst), og øvre endoskopi ble gjennomført uten funn av blødningsfokus. Etter kort tid stoppet blødningen, uten annen intervensjon, og etter 12 timer ble aPTT målt til 26 sek. Kolonoskopi påviste en tumor i rektum som ble vurdert som fokuset for GI blødningen.

Konklusjon

Det er begrensede muligheter for umiddelbart å oppheve antikoagulasjonseffekten til de nye orale antikoagulantia. Avhengig av nyrefunksjon, vil det gå mellom ett og fire døgn før effekten av NOAK går ut (17). Kasuistikken illustrerer imidlertid at for ett av de tilgjengelige nye orale antikoagulantia (dabigatran), kan administrasjon av idarusizumab umiddelbart fasilitere normal hemostase til tross for pågående antikoagulasjon. Således, for pasienter som behandles med dabigatran i behov for øyeblikkelig hjelp ved alvorlige eller livstruende blødninger, eller behov for akutt kirurgi, vil hurtig og spesifikk reversering av antikoagulasjon med idarusizumab være et effektivt hjelpemiddel.

Interessekonflikter

Overlege Ole-Christian Rutherford, overlege Waleed Ghanima og overlege/professor Dan Atar har mottatt foredragsstøtte fra Boehringer Ingelheim, produsenten av idarusizumab. PhD Svein Roseth og lege/PhD Odd Erik Johansen er ansatt i medisinsk avdeling i Boehringer Ingelheim.

Referanser 

1. Søreide K, Desserud KF. Emergency surgery in the elderly: the balance between function, frailty, fatality and futility. Scand Journal of Trauma, Resucitation and Emergency Medicine 2015; 23:10.

2. Tveit A, Abdelnoor M, Enger S et al. Atrial fibrillation and antithrombotic therapy in a 75-year-old population. Cardiology 2008;109:258-62.

3. Dossett LA, Riesel JN, Griffin MR et al. Prevalence and implications of preinjury warfarin use: an analysis of the National Trauma Databank. Arch Surg 2011; 146:565-70.

4. Steinberg BA, Peterson ED, Kim S et al. Use and Outcomes Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2015; 131:488-94.

5. Garcia D, Alexander JH, Wallentin, L et al. Management and clinical outcomes in patients treated with apixaban vs warfarin undergoing procedures. Blood 2014; 124:3692-8.

6. Sherwood A, Douketis JD, Patel MR et al. Outcomes of Temporary Interruption of Rivaroxaban Compared With Warfarin in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Circulation 2014; 129:1850–1859.

7. Haeley JS, Eikelboom J, Douketis J et al. Periprocedural Bleeding and Thromboembolic Events With Dabigatran Compared With Warfarin. Circulation 2012; 126:343-8.

8. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51.

9. Hu TY, Vaidya VR and Asirvatham SJ. Reversing anticoagulant effects of novel oral anticoagulants: role of ciraparantag, andexanet alfa, and idarucizumab. Vasc Health Risk Manag. 2016; 12: 35–44.

10. Kirchhof P, Benussi, S  Kotecha, D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962.

11. Chang DN, Dager WE, Chin AI. Removal of dabigatran by hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2013;61:487-9. 

12. Pollack CV, Reilly PA, Bernstein R et al. Design and rationale for RE-VERSE AD: A phase 3 study of idarucizumab, a specific reversal agent for dabigatran. Thromb Haemost. 2015; 114:198-205.

13. https://nyemetoder.no/nyheter/innforer-legemiddel-mot-blodningerfor å reversere livstruende blødninger eller ved akutt behov for operasjon.

www.ema.europa.eu/docs/no_NO/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003986/WC500197462.pdf

14. Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Eng J Med 2015;373:511-20.

15. Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal: Updated Results of the RE-VERSE AD Study. Presented on 15 November at the American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2016, New Orleans, Louisiana.

16. Gendron N, Feral-Pierssens AL, Jurcisin I, et al. Real-world use of idarucizumab for dabigatran reversal in three cases of serious bleeding. Clin Case Rep. 2017;5:346-350

17. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015;17:1467-507.

Geir Mjøen, Lege i Spesialisering, Nyreseksjonen, Avdeling for Transplantasjonsmedisin, Oslo Universitetssykehus

Hyperkalemi er en vanlig elektrolyttforstyrrelse ved akutt nyresvikt.  Behandlingen varierer ut fra alvorlighetsgrad. Ubehandlet kan alvorlig hyperkalemi forårsake hjertearytmi og død. Ved alvorlig hyperkalemi er det derfor viktig å raskt identifisere årsak og starte behandling, samt å sørge for tett oppfølging av pasienten i sykehus. Mindre alvorlige former for hyperkalemi kan som regel håndteres poliklinisk med kostholdsråd eller endringer i medisinering. Ved nyresvikt og hyperkalemi er det ofte flere samtidige årsaker til forhøyet kalium (1-3).

Totalt finnes det i kroppen 3500 mmol kalium. Av dette er hele 98% intracellulært, hvorav 75% i muskelceller. Den delen som vi måler i blodprøver er kun 2 % av totalt kalium i kroppen. Det er tilsvarende stor forskjell i konsentrasjonen med 150 mmol/l intracellulært og 3,5-5 mmol/L i serum. Denne forskjellen i kaliumkonsentrasjon er med å opprettholde membranpotensialet i eksitabelt vev. Først og fremst i hjertemuskulatur, men også i nerver og annen muskulatur. Kroppen regulerer serum kalium via flere mekanismer. Insulin, katekolaminer, plasma tonisitet, syre-base, og flere andre faktorer påvirker serumnivået av kalium via bevegelse over cellemembraner. Aldosteron og nyrefunksjonen påvirker utskillelsen av kalium. Til tross for store variasjoner i det daglige inntaket av kalium hos et enkeltindivid, klarer kroppen å holde serumkonsentrasjonen innenfor referanseverdiene (3). Dette skyldes først og fremst evnen til å raskt endre utskillelsen av kalium i nyrene. Her spiller aldosteron fra binyrebarken en viktig rolle.

Med hyperkalemi menes  det at konsentrasjon av kalium i serum er over referanseområdet, uavhengig av den totale mengden kalium i kroppen. Målet ved behandling av hyperkalemi er da også først og fremst å senke konsentrasjonen i serum, og i mindre grad å redusere total mengde kalium i kroppen.

Funn og symptomer ved hyperkalemi

Endringer i konsentrasjonen av kalium i serum har flere potensielle kliniske konsekvenser, men er som regel asymptomatisk. Det er ingen spesifikke kliniske funn, slik at diagnosen stilles ved måling av serum kalium. I tillegg er det heller ingen nødvendig sammenheng mellom kaliumnivået og eventuelle symptomer.

Hyperkalemi kan forårsake muskelsvakhet og reduserte reflekser. Dette kan manifestere seg som diffuse symptomer med muskelsvakhet gjerne distalt i underekstremitetene, eller i ekstreme tilfeller som pareser (4).  Ved økende kaliumverdier kan man se høye spisse T-takker og etter hvert breddeforøkete QRS komplekser. Disse pasientene har økt risiko for hjertestans. Dessverre er det slik at pasienter med hyperkalemi, men uten EKG forandringer, også har forhøyet risiko for alvorlig arytmi og hjertestans. EKG forandringer, eller fravær av disse, kan altså ikke brukes som eneste kriterium til å velge ut de som trenger akuttbehandling for sin hyperkalemi (5, 6).

Hovedårsaker til hyperkalemi.

Hyperkalemi skyldes ofte flere samtidige årsaker. På grunn av friske nyrer sin evne til å raskt øke utskillelsen av kalium ved økt inntak, vil hyperkalemi oftest opptre hos pasienter med en grad av nyresvikt (7). Vanlige kombinasjoner kan for eksempel være samtidig bruk av ACE-hemmer hos en pasient med dehydrering, eller infeksjon hos en pasient med kronisk nyresvikt.

Ved  akutt nyresvikt vil ofte både årsaken til nyresvikt, nyresvikten i seg selv, medikamenter og annen komorbiditet medvirke til hyperkalemi. Årsakene til hyperkalemi kan grovt inndeles i de som virker via bevegelse av kalium fra intra- til ekstracellulært og de som virker via nedsatt ekskresjon (8). De vanligste årsakene til translokasjon er oppsummert i tabell 1.

Tabell 1. Årsaker til hyperkalemi

Metabolsk acidose er en viktig årsak til hyperkalemi ved nyresvikt. Hydrogenioner går inn i cellen i bytte mot kalium som går ut av cellen. Dette skjer i mindre grad ved ketoacidose og laktacidose, og i liten grad ved respiratorisk acidose (9, 10).

Insulinmangel, hyperglykemi og hyperosmolaritet er sannsynligvis de viktigste bidragende faktorene ved diabetes ketoacidose, og altså ikke selve acidosen. Insulinmangel fører til manglende opptak av kalium i cellene. Hyperosmolariet på grunn av hyperglykemi bidrar til å trekke vann ut av cellen, ledsaget av kalium (10).

Vevsskade gir økning i serum kalium ved at kalium slippes ut av cellen og dette vil kunne føre til en rask stigning av serumkonsentrasjonen. Vevsskaden kan skyldes rabdomyolyse, brannskader, arteriell iskemi eller hypotermi. Disse tilstandene er spesielle da man vil forvente progressiv økning av kalium så lenge det er pågående vevsskade. Ved slike tilstander ser man også ofte akutt tubulær nekrose og acidose som begge vil bidra ytterligere til hyperkalemien (11). Tumorlyse­syndrom vil også kunne gi stigning i serum kalium via vevshenfall og ved å forårsake nyresvikt (12). En del medikamenter vil også kunne bidra til økt serum-kalium via translokasjon fra det intra- til ekstracellulære rom for eksempel betablokkere, digitalis (intoksikasjon) og succinylkolin (13).

Den andre hovedmekanismen ved hyperkalemi er nedsatt evne til ekskresjon av kalium. Hovedårsakene til hyperkalemi via nedsatt ekskresjon er vist i tabell 1. Hos et friskt individ vil et stort inntak av kalium føre til at utskillelsen øke tilsvarende (14). Sykdommer og tilstander som påvirker denne evnen vil bidra til at tilført kalium fra kosten ikke blir skilt ut like bra som før. Den vanligste årsaken til dette er redusert nyrefunksjon, og da  særlig ved uttalt nyresvikt med anuri/oliguri. Dette skjer uavhengig av om nyresvikten er  akutt eller kronisk. Ved nyresvikt vil både manglende ekskresjon og acidose bidra til økt serum kalium, i tillegg kan medikamenter, kosthold og grunnsykdom bidra.  Utskillelse av kalium skjer i distale tubuli og er avhengig av at det kommer nok fritt vann og natrium i tubuli (14). Dette vil reduseres ved ­hypovolemi, som derfor også kan bidra til hyperkalemi, om enn i mindre grad.

Primær (i mindre grad sekundær) binyrebarksvikt med manglende aldosteronproduksjon kan føre til manglende utskillelse av kalium i nyrene. Det finnes andre sjeldne tilstander som er assosiert med nedsatt effekt av aldosteron på nyrene, såkalt aldosteronresistens. Renal tubulær acidose type 4, også kalt hyporeninemisk hypoaldosteronisme er beskrevet i litteraturen både som en tilstand med lav aldosteron og renin, men også kun som aldosteronresistens. I tillegg kan man finne en lettgradig hyperkloremisk metabolsk acidose. Det typiske, om enn sjeldne, eksempelet er en pasient med mangeårig diabetesnefropati med uforklarlig hyperkalemi. Det vanligste er likevel medikamentelle årsaker som ACE hemmer/angiotensinogen II-reseptorantagonist (som også reduserer kaliumekskresjonen via reduksjon av aldosteron og  eGFR), kalsinevrinhemmere, aldosteronantagonister og trimetoprim, spesielt ved høyere doser (15–17).

Økt inntak av kalium er sjelden alene årsak til hyperkalemi. Det er først ved samtidig nedsatt evne til ekskresjon at det blir et problem. Et spesialtilfelle er øvre gastrointestinal blødning der kalium tas opp fra GI traktus.

En av de vanligste årsaker til målt forhøyet kalium er såkalt pseudohyperkalemi, hvor den forhøyede verdien skyldes utslipp av kalium i forbindelse med selve prøvetakingen og ikke reflekterer verdien i serum (18). Dette forekommer  hyppig, spesielt hos pasienter der det er vanskelig å ta blodprøve. Det kan skyldes forsinket analyse av prøve, forlenget stase ved prøvetaking, leukocytose, trombocytose. Laboratoriet vil ofte oppgi om det er hemolyse i prøveglasset. Den enkleste måten å raskt kontrollere mulig pseudohyperkalemi er å måle plasma-kalium (8). Dette gjøres raskt og enkelt ved å bruke en vanlig blodgassprøyte som inneholder heparin. Prøven kan tas enten venøst eller arterielt. Serum kalium, som er den verdien vi forholder oss til når det gjelder behandlingsgrenser, ligger ca. 0,4 mmol/l høyere enn plasma kalium.  Ved pseudohyperkalemi vil denne differansen være større. Det vil da være plasma kalium som vi skal forholde oss til. Pseudohyperkalemi er altså et prøvetakingsfenomen og skal ikke behandles.

Behandling

Grenseverdier for akuttbehandling basert på serum kalium ligger i området 6,0-6,5 mmol/l. Korresponderende verdier for plasma kalium vil være 5,6-6,1 mmol/l.

Indikasjon for behandling av hyperkalemi skal baseres på en klinisk vurdering. (4,19). Er kalium stigende og hva er sannsynlig årsak? Som hovedregel er det indikasjon for akutt behandling ved serum kalium høyere enn 6,5 mmol/l, eller ved lavere verdier og EKG-forandringer. I tillegg kan det også være indikasjon ved lavere verdier (>5,5 mmol/l) hvis syke­historien forøvrig er dramatisk og tyder på rask stigning, for eksempel ved pågående muskelskade og nyresvikt.

De fleste pasienter med hyperkalemi har ingen EKG forandringer og kalium <6,5 mmol/l. Det er kanskje et tilfeldig funn i forbindelse med poliklinisk kontroll. Disse pasientene trenger som regel ikke akutt behandling (8). Ofte er det en kjent årsak og det er tilstrekkelig med endringer i kosthold og/eller medisinering. Mange av disse pasientene bruker ACE-hemmer/angiotensinogen II-reseptorantagonist. Hvis det er en god indikasjon for denne medisinen, for eksempel ved hjertesvikt,  kan det i noen tilfeller være hensiktsmessig å legge til annen kaliumsenkende behandling, ev. kombinert med dosereduksjon, i stedet for å seponere medisinen (20).

Tabell 2. EKG forandringer ved hyperkalemi

Det finnes ingen studier på behandling av hyperkalemi med mortalitet eller alvorlige arytmier som endepunkt. Derimot finnes det en del studier der man sammen­likner den kaliumsenkende effekten av forskjellige intervensjoner (21).

Det har kommet noen nye medisiner som binder kalium i tarmen på lik linje med polystyrensulfonat, men da ingen av disse er godkjent for behandling av akutt hyperkalemi vil de ikke bli gjennomgått her (22).

Der det er indikasjon for akuttbehandling, skal man starte med å gi kalsiumglukonat eller kalsiumklorid intravenøst for å stabilisere membranpotensialet og redusere risikoen for alvorlig arytmi (3,4,7, 8, 23). Man skal forvente effekt på EKG-forandringer etter noen minutter, slik at hvis disse vedvarer kan man repetere dosen. Kalsium skal gis under EKG-monitorering og effekten varer i 30-60 minutter, slik at ved vedvarende høyt kalium kan man gi repeterte doser. Hos pasienter som bruker digitalis må kalsium gis forsiktig eller unngås (24). Prerenal nyresvikt på grunn av hyperkalsemi må selvsagt utelukkes før en gir kalsium intravenøst.

Den vanligste behandlingen for å senke serum kalium er å flytte kalium inn i cellene ved hjelp av insulin. Denne gis intravenøst sammen med glukose for å forhindre hypoglykemi. Effekten kommer innen 10-20 minutter og varer i flere timer, men er kun midlertidig (så lenge infusjonen pågår) (21).

Som hovedregel senkes kaliumkonsentrasjonen med rundt 1 mmol/l med denne behandlingen. Effekten vil øke ved større insulindoser, samtidig som risikoen for hypoglykemi vil også øke. Dosering varierer mellom forskjellige sykehus, men som hovedregel gis en bolusdose etterfulgt av en kontinuerlig infusjon. Under pågående behandling anbefales det å monitorere både kalium, hjerterytme og blodsukkeret. Infusjon av kun glukose vil teoretisk sett ha en viss effekt hos pasienter med intakt insulinrespons, men er uansett lite effektivt og ikke anbefalt (10,21).

Som regel vil man bruke glukose-insulin infusjon i påvente av behandling som fjerner kalium. Hos noen pasienter er det behov for ytterligere kaliumsenkende behandling. Det kan være aktuelt å legge til behandling med β2-agonist, som har additiv effekt når det brukes sammen med glukose- insulin (21). Terbutalin eller salbutamol kan gis som inhalasjon eller som injeksjon. β2-agonist bør ikke gis som eneste behandling pga. adrenerge bivirkninger som takykardi, og anbefales generelt ikke hos pasienter med hjertesykdom.

Ved hyperkalemi og samtidig metabolsk acidose vil pasienten kunne profitere på korreksjon av acidosen (21,25,26). Man skal være obs på at heving av pH vil kunne senke fritt kalsium og dermed øke behovet for kalsiumtilskudd. Pasienter med uttalt acidose og som ikke er overvæsket er blant de som vil tjene mest på intravenøs bikarbonat. De mindre akutte tilfellene kan behandles med bikarbonat tabletter med effekt til neste dag.

I tillegg til å flytte kalium fra ekstra- til intracellulære rom, er det nødvendig å fjerne kalium. Hos pasienter med rimelig velbevart nyrefunksjon og diurese, kan kaliumutskillelsen økes med diuretika. Dette betinger også at pasienten i utgangspunktet er overhydrert, siden hypovolemi kan bidra til hyperkalemi.  Diuretika kan i tillegg også gi metabolsk alkalose. Hos pasienter med redusert nyrefunksjon er effekten av diuretika på kaliumekskresjon varierende og usikker, slik at dette skal aldri være eneste behandling hos nyrepasienter. Diuretika er mest aktuelt ved mild til moderat hyperkalemi og overhydrering/hypertensjon.

Kalsiumpolystyrensulfonat er mye brukt både som forebygging og som behandling for hyperkalemi. Det virker lokalt i tarmen og binder kalium. Effekten kommer ikke før neste dag. Det tas i form av pulver som løses i vann. Kalium bindes i tykktarmen og man må unngå obstipasjon for at det skal ha effekt. Det skal ikke brukes ved samtidig hyperkalsemi.

Dialyse er den beste behandlingen for rask fjerning av kalium (27). Alle pasienter med hyperkalemi og nyresvikt skal vurderes for dialyse, og om det bør utføres akutt, eller om det kan vente noen timer. For å kunne gjennomføre behandlingen er man avhengig at pasienten har et dialysekateter. Det kan være tidkrevende å få lagt inn dialysekateter, og man skal uansett alltid starte med akuttbehandling som skissert over. Unntaket er dialysepasienter som dukker opp med forhøyet kalium innenfor dialyseavdelingens åpningstid. Dialyse vil i tillegg til å fjerne kalium også korrigere en evt. acidose. Både behandlingens intensitet (altså hastighet på blodflow og dialysatflow, og i mindre grad størrelsen på filteret), og kaliumgradienten mellom pasient og dialysat vil påvirke hvor raskt kaliumkonsentrasjonen synker (21). Både vanlig intermitterende hemodialyse, kontinuerlig dialyse (CVVHD), kontinuerlig hemofiltrasjon (CVVH) eller peritoneal dialyse kan forsøkes, avhengig av hva som er tilgjengelig.

Det er viktig å avslutte evt. glukose-insulininfusjon før start av dialyse da influks av kalium til det intracellulære rom vil redusere serumkonsentrasjonen og dermed igjen redusere mengden kalium som blir fjernet i dialyse. Siden mengden kalium som fjernes avhenger av gradienten, vil det meste fjernes i løpet av den første timen med dialyse.

I tillegg til kaliumsenkende behandling er det hos pasienter med uklar årsak til nyresvikt viktig med samtidig diagnostikk for å utelukke korrigerbare årsaker. Spesielt bør de vanligste prerenale og postrenale årsaker til nyresvikt utelukkes, da de er hyppige og som regel lar seg korrigere raskt med behandling, slik at man kan unngå dialysebehov (28,29)

Referanser

1. Slovis C. ABC of clinical electrocardiography: Conditions not primarily affecting the heart. BMJ. 2002;324(7349):1320–3.

2. Elliott MJ, Ronksley PE, Clase CM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR. Management of patients with acute hyperkalemia. CMAJ. 2010;182(15):1631–5.

3. Hollander-Rodriguez JC, Calvert Jr JF. Hyperkalemia. Am Fam Physician. 2006;73(2):283–90.

4. Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008;36(12):3246–51.

5. Szerlip HM, Weiss J, Singer I. Profound Hyperkalemia Without Electrocardiographic Manifestations. Am J Kidney Dis. 1986;7(6):461–5.

6. Weiner ID, Wingo CS. Hyperkalemia: a Potential Silent Killer. J Am Soc Nephrol. 1998;9:1535–43.

7. Allon M. Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and management. Vol. 6, Journal of The American Society Of Nephrology. 1995. p. 1134–42.

8. Nyirenda MJ, Tang JI, Padfield PL, Seckl JR. Hyperkalaemia. BMJ. 2009;339:b4114.

9. Ingelfinger JR, Kraut JA, Madias NE. Lactic Acidosis. N Engl J Med. 2014;371(24):2309–19.

10. Ingelfinger JR, Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte and Acid–Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2015;373(6):548–59.

11. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2009;361(1):62–72.

12. Rosner MH, Perazella MA. Acute Kidney Injury in Patients with Cancer. N Engl J Med. 2017;376(18):1770–81.

13. Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: Old culprits and new offenders. Vol. 109, American Journal of Medicine. 2000. p. 307–14.

14. Ingelfinger JR, Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An Integrated View of Potassium Homeostasis. N Engl J Med. 2015;373(1):60–72.

15. Rodriguez Soriano J. Renal Tubular Acidosis: The Clinical Entity. J Am Soc Nephrol. 2002;13(8):2160–70.

16. Haas CS, Pohlenz I, Lindner U, Muck PM, Arand J, Suefke S, et al. Renal tubular acidosis type IV in hyperkalaemic patients – A fairy tale or reality? Clin Endocrinol (Oxf). 2013;78(5):706–11.

17. Porteous H, Morgan N, Lanfranco J, Garcia-Buitrago M, Young L, Lenz O. Systemic lupus erythematosus associated with type 4 renal tubular acidosis: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2011;5(1):114.

18. Halperin ML, Kamel KS. Electrolyte quintet: Potassium. Lancet. 1998;352:135–40.

19. Shingarev R, Allon M. A physiologic-based approach to the treatment of acute hyperkalemia. Am J Kidney Dis. 2010;56(3):578–84.

20. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med. 1998;158(1):26–32.

21. Mahoney B a, Smith W a D, Lo DS, Tsoi K, Tonelli M, Clase CM. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD003235.

22. Ingelfinger JR. A New Era for the Treatment of Hyperkalemia? N Engl J Med. 2015;372(3):275–7.

23. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: Something old, something new. Vol. 89, Kidney International. 2016. p. 546–54.

24. Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The effects of intravenous calcium in patients with digoxin toxicity. J Emerg Med. 2011;40(1):41–6.

25. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis. 1996;28(4):508–14.

26. Kamel KS. Controversial issues in the treatment of hyperkalaemia. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(11):2215–8.

27. Himmelfarb J, Ikizler TA. Hemodialysis. N Engl J Med. 2010;363(19):1833–45.

28. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet. 2005;365:417–30.

29. Thadhani R, Pascual M, Bonventre J V. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996;334(22):1448–60.

Jacob A. Winther, overlege og stipendiat, Endokrinologisk avdeling, Akershus Universitetssykehus; Institutt for Klinisk Medisin, Universitetet i Oslo.
Ivar Følling, overlege, Endokrinologisk avdeling Akershus Universitetssykehus.

Hyponatremi er svært vanlig på norske sykehus, men diagnostikk av underliggende patologi får ikke alltid høy prioritet. Årsaken kan være kompleks patofysiologi og iblant tidkrevende utredning som kan oppleves unødvendig når tilstanden i mange tilfeller retter seg selv. Kyndig utredning av hyponatremi er imidlertid nødvendig fordi det kan avdekke alvorlig grunnsykdom og fordi mangelfull eller feil behandling av hyponatremi kan føre til lengere sykehus opphold, alvorlige komplikasjoner og i verste fall død.

Innledning

Hyponatremi er den vanligste elektrolyttforstyrrelsen. Tilstanden er alltid et utrykk for underliggende patologi, men kan også i seg selv føre til alvorlige komplikasjoner. Denne artikkelen presenterer i korte trekk hvordan hyponatremi oppstår ved ulike sykdommer og gir en praktisk tilnærming til utredning og behandling av hyponatremi i sykehus.

Fysiologi

Et voksent menneske inneholder cirka 92 gram av grunnstoffet natrium. Omtrent 30% er bundet i apatitt-mineraler i skjelettet, mens resten er løst som enverdige kationer (Na+) i kroppens vannfase, cirka 65 % ekstracellulært og 5% intra­cellulært (1). Natrium som alltid følges av et anion, oftest klorid, er ansvarlig for brorparten av osmolaliteten i den ekstracellulære væsken (ECF). Natrium filtreres fritt i glomeruli, men blir i stor grad reabsorbert. Mens natrium-reabsorpsjon hovedsakelig reguleres av hormonet aldosteron, bestemmes natrium-konsentrasjonen i ECF primært av renal vann-reabsorpsjon som styres av antidiuretisk hormon (ADH). ADH skilles ut fra hypofysen og stimulerer vann-reabsorpsjon i nyrenes samlerør ved å øke antall vannkanaler (aquaporin-2) i cellemembranen. På denne måten har nyrene en betydelig evne til å konsentrere eller fortynne urinen som tillater stor variasjon av vann-inntaket. ADH-sekresjon stimuleres normalt sammen med tørste av økt osmotisk trykk i ECF via osmoreseptorer i hypothalamus, men ved lavt arterielt blodvolum stimuleres ADH-sekresjon uavhengig av osmolaliteten gjennom trykkreseptorer i arcus aorta og sinus caroticus (2). Det vil si at arterielt blodvolum har prioritet over ECF osmolalitet, noe som også gir mening fra et evolusjonsmessig perspektiv.

Patofysiologi

Hyponatremi oppstår når vannretensjon fører til overskudd av vann i forhold til natrium i ECF. Vannretensjonen kan nesten alltid knyttes til økt ADH-nivå. Historisk har man gjerne delt inn årsaker til hyponatremi etter klinisk volum­status, men det kan være vel så nyttig å kategorisere hyponatremi etter utløsende mekanisme:

1. Økt osmotisk trykk

Osmoler som ikke fritt kan krysse cellemembranen, bidrar til økt osmotisk trykk i ECF. Økt osmotisk trykk stimulerer ADH-sekresjon (via osmoreseptorer) og skifte av intracellulært vann til ECF som fortynner natrium-konsentrasjonen. Hyperglykemi er den vanligste årsaken og øker den ekstracellulære osmolaliteten i mosm/L tilvarende glukoseøkningen i mmol/L. Økt osmolalitet fører så til vann­retensjon som gir et fall i natrium-konsentrasjonen, vanligvis på cirka 1/3 av blodsukker stigningen. (3).

2. Lavt arterielt blodvolum

Lavt arterielt blodvolum stimulerer økt ADH-sekresjon (via trykk­reseptorer) selv om osmolaliteten er lav (2). Typiske tilstander med lavt sirkulerende arterielt blodvolum og hyponatremi som følge av økt ADH-nivå er hypovolemi, hjertesvikt og levercirrhose. Lavt sirkulerende arterielt blodvolum ved levercirrhose er relatert til vasodialatasjon og stuvning i tarmsirkulasjonen og intra-abdominal effusjon (4).

3. Binyrebarksvikt

Kortisol har normalt negativ tilbakevirkning på ADH-sekresjon fra hypofysen. Binyrebarksvikt med lavt kortisol nivå kan derfor føre til økt ADH-sekresjon og hyponatremi (5). Ved primær binyrebarksvikt (Morbus Addison) kommer dette i tillegg til lavt arterielt blodvolum som følge av renalt natriumtap på grunn av aldosteron mangel.

4. Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)

I mange tilfeller kan vi observere hyponatremi med økt ADH-nivå til tross for lav osmolalitet, normalt arterielt blodvolum og normal kortisol (6). Denne eksklusjonsdiagnosen har fått navnet ”Syndrome of inappro­priate ADH secretion” (SIADH). Listen over tilstander assosiert med SIADH er lang, men kan generelt knyttes til legemidler, kreftsykdom, intrakraniell sykdom eller lungesykdom (Tabell 1). Mekanismen bak SIADH er i mange tilfeller er ikke dokumentert, men den mest kjente årsaken er ektopisk ADH-sekresjon fra småcellet lungekarsinom.

Tabell 1. Legemidler og tilstander som er assosiert med SIADH

5. Polydipsi

Stort inntak av vann, øl eller andre hypotone væsker på kort tid kan overstige nyrenes maksimale vannutskillingskapasitet (7). Ved helt supprimert ADH kan friske nyrer skille ut 10-15 liter vann i døgnet, men denne kapasiteten reduseres betydelig dersom ADH-nivået også er økt, for eksempel ved psykogen polydipsi med samtidig SIADH på grunn av antipsykotika.

6. Underernæring

Lavt protein eller salt inntak reduserer nyrenes maksimale evne til å skille ut vann uavhengig av ADH og kan ofte være en viktig tilleggsfaktor ved utviklingen av hyponatremi (8), særlig blant alkoholikere.

Diuretika indusert hyponatremi er et hyppig brukt, men lite spesifikt begrep. Alle typer diuretika kan gi hyponatremi som følge av hypo­volemi, men tiazid-diuretika reduserer i tillegg nyrenes evne til skille ut vann som gir et SIADH liknende bilde (9). Alvorlig hypothyreose har også vært beskrevet som årsak til hyponatremi, særlig ved uttalt myxødem som er svært sjeldent i dag. Mekanismen er uklar, men kan være knyttet til hjertesvikt (10).

Epidemiologi

Konsentrasjonen av natrium i serum hos friske voksne ligger normalt mellom 137 og 145 mmol/L (11). Blant pasienter i sykehus er prevalensen av hyponatremi (natrium < 137 mmol/L) rundt 30 % og alvorlig hyponatremi (natrium < 125 mmol/L) cirka 3 %, og i tillegg utvikler 16 % av pasientene hyponatremi under sykehusopp­holdet (12). Hyponatremi observeres på de fleste avdelinger, men er ­vanligst blant eldre og intensiv­pasienter (13). I en studie fra et ­middels stort tysk sykehus fant man at de vanligste årsakene til hyponatremi var SIADH (35 %), hypovolemi (32%), hjertesvikt og levercirrhose (20%), tiazid-diuretika-indusert (7%), polydipsi (4%), binyrebarksvikt (2%) (Figur 1) (14). En ny norsk studie har forøvrig vist at hyponatremi er like vanlig ved akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom som ved akutt hjertesvikt (15). Ofte er det mer enn en årsak til hyponatremi (16). Hyponatremi er assosiert med økt dødelighet, men det er uklart om det foreligger noen direkte årsaks­sammenheng eller om økt mortalitet kun er knyttet til grunnsykdommen (17).

Figur 1 Årsaker til hyponatremi blant pasienter på sykehus. Data fra 121 pasienter
med Natrium < 130 mmol/L innlagt ved Universites­sykehuset i Würzburg, Tyskland (14)

Diagnostikk

Klinikk

Da det er mange forskjellige årsaker til hyponatremi er også den kliniske presentasjonen svært variert. Hyponatremi vil ofte være et bi-funn i standard blodprøver, mens det kliniske bilde gjerne er preget av underliggende sykdom. I tillegg kan hyponatremi i seg selv gi symptomer, spesielt dersom tilstanden har utviklet seg akutt (< 48 timer). Akutt alvorlig hyponatremi med lavt osmotisk trykk kan medføre hjerneødem med økt intrakranielt trykk og fare for herniering. Disse pasientene presenterer med cerebrale symptomer som forvirring, kvalme brekninger, krampe, respirasjonsvansker og bevissthetstap, og tilstanden har høy dødelighet (18). Pasienter med kronisk hyponatremi er ofte tilsynelatende symptomfrie til tross for alvorlig hyponatremi, men selv mild til moderat kronisk hyponatremi er assosiert med ­ustøhet, falltendens og osteoporose, som igjen øker risiko for benbrudd (19).

Utredning

Utredning av hyponatremi handler i stor grad om å utelukke vanlige årsaker i tur og orden. Sykehistorie inkludert tidligere natrium­verdier, klinisk undersøkelse, standard blodprøver og medikamentliste kan gi mye informasjon i forhold til hvilken tilstand(er) som ligger til grunn. I blant er årsaken åpenbar og krever ingen spesifikk utredning utover natriumkontroll, for eksempel ved betydelig hyperglykemi, dekompensert hjertesvikt, åpenbar dehydrering, klassisk binyrebarksvikt eller kjent SIADH. Klinikken er imidlertid ikke alltid entydig og samme pasienten kan ha flere ­mekanismer som bidrar til hyponatremi.

Utredningen bør som et minimum inkludere følgende laboratorieprøver:

1. Blod: hemoglobin, natrium, kalium, klorid, osmolalitet, kreatinin, urea, glukose, kortisol, og eventuelt hjerte- og leverprøver

2. Spoturin: osmolalitet og natrium

Fortolkning av urinprøver er til stor hjelp for å skille mellom vanlige patologiske mekanismer (Figur 2). Mens urin-osmolalitet antyder ADH-nivået, reflekterer urin-natrium arterielt blodvolum (20). Urin-osmolalitet over 100 mosm/L tyder på renal vannre­absorpsjon og derfor også hyponatremi som følge av forhøyet ADH-nivå. Lav urin-osmolaltiet (< 100 mosm/L) indikerer derimot hypona­tremi med supprimert ADH som er langt sjeldnere. Supprimert ADH ­observeres gjerne når primær polydipsi er eneste årsak til hyponatremi. Lavt arterielt blodvolum stimulerer renal natrium-reabsorpsjon via aldosteron. Lav konsentrasjon av natrium i urin (<30 mmol/L) er derfor et tegn på lavt arterielt blodvolum som er vanlig ved hypovolemi, hjertesvikt og levercirrhose, mens urin-natrium over 30 mmol/L tyder på normalt eller høyt arterielt blodvolum, som er typisk for SIADH. Under diuretika-behandling eller andre årsaker til natriumtap er imidlertid konsentrasjonen av natrium i urin ofte over 30 mmol/L selv om arterielt blodvolum er lavt og man må da isteden legge vekt på klinisk undersøkelse. Mens hjertesvikt og levercirrhose ofte har klassiske symptomer er klinisk undersøkelse med tanke på hypovolemi ikke særlig sensitiv eller spesifikk, spesielt ikke blant eldre og multimorbide ­pasienter. Tørre slimhinner, tørre aksiller, ortostatisk blodtrykksfall eller pulsstigning og prerenal nyresvikt ser ut til å være mest nyttig (21). Ofte ­ender man opp i en situasjon der det er usikkert om pasientens hyponatremi er knyttet til hypovolemi eller SIADH. Vi anbefaler da saltvannsbelasting med 1 liter isoton natriumklorid over 4-6 timer. Dersom serum-natrium stiger > 3-4 mmol/L er det sannsynligvis hypovolemi som ligger til grunn.

Figur 2 Tolkning av urinprøver ved hyponatremi.
Enheter: osmolalitet, mosm/l; u-natrium, mmol/l. Effektiv s-osmolalitet inkluderer osmoler som ikke fritt kan krysse cellemembranen og dermed bidrar til økt osmotisk trykk, vesentligst natrium, klorid, bikarbonat og glukose, mens urea og alkohol ikke bidrar.

Når alle andre årsaker til hyponatremi er utelukket, står man igjen med SIADH. Neste steg blir da å gjennomgå pasientens medikamenter og sykdommer med tanke på medisiner og tilstander assosiert med SIADH (Tabell 1). Dersom årsaken fortsatt er uklar anbefales utreding med CT caput og toraks siden intrakraniell og intratorakal sykdom i mange tilfeller utløser SIADH. Det er imidlertid ikke uvanlig at årsaken til SIADH forblir ukjent, spesielt blant eldre pasienter.

Behandling

Hensikten er å begrense vann­retensjon, og behandlingen skal først og fremst rettes mot utløsende årsak. Behandling av hyponatremi er generelt preget av manglende randomiserte studier (22).

Akutt hyponatremi

Ved akutt hyponatremi og mistanke om hjerneødem må natrium økes raskt med hypertont saltvann (3 %). Vi anbefaler 100 ml bolus i.v. som kan gjentas ved behov. Ved manglende klinisk effekt til tross for natriumstigning > 5 mmol/L, må andre årsaker vurderes nærmere. Hypertont saltvann må blandes lokalt, og det er derfor viktig at hvert enkelt sykehus har lett tilgjengelige prosedyrer for tilberedning. Alternativt kan hypertont saltvann bestilles fra sykehusapoteket i Bergen.

Utløsende årsaker

Hyponatremi utløst av hyperglykemi behandles enkelt ved å normalisere blodsukkeret, mens lav konsentrasjon av natrium på grunn av hypovolemi korrigeres ved å erstatte volumet som mangler. Ved dehydrering bruker vi isoton natriumklorid på pumpe som gjerne startes på 100 ml/t, volumet av pågående væsketap må eventuelt legges til (f.eks. ved diarè). Infusjonstakten justeres etter effekt på natrium-konsentrasjonen. Ved hjertesvikt og levercirrhose må behandling av grunnsykdommen optimaliseres, men ved langtkommen kronisk sykdom må man også ofte akseptere en viss grad av hyponatremi. Det er likevel viktig å huske at hyponatremi kan ha mer enn en årsak, spesielt bør man tenke på medikamenter som kan seponeres. Hyponatremi forårsaket av binyrebarksvikt reverseres med intravenøst kortison som skal gis på klinisk mistanke dersom det tar tid å få svar på kortisolnivået i blod.

SIADH

Det kan ofte foreligge flere årsaker, og tilnærmingen bør derfor være bred. Seponer disponerende medikamenter om mulig, og start behandling av sykdommer som er assosiert med SIADH (tabell 1). SIADH kan være forbigående eller kronisk. Natrium-konsentrasjonen økes ved å redusere vanninntaket eller ved å øke nyrenes vannutskillingskapasitet. Førstelinje behandling er væskerestriksjon på 0,5-1 liter per dag, men effekten er ofte treg og begrenset, særlig ved høy urin-osmolalitet (> 500 mosm/L). Loop-diuretika i kombinasjon med NaCl salt tilskudd (1-2g) øker nyrenes vannutskillingskapasitet og kan brukes i tillegg til væskerestriksjon. Ved terapisvikt og hyponatremi-relaterte symptomer (f. eks. ustøhet) vurderes behandling med Tolvaptan (Samsca). Tolvaptan er en selektiv vasopressin (ADH) reseptor 2 antagonist som kun er godkjent for SIADH i Norge. Den natrium-økende effekten av Tolvaptan er godt dokumentert, men det er uklart om behandlingen også har effekt på mortalitet (23). Da enkelte pasienter får kraftig natriumstigning allerede etter første dose, anbefaler vi å starte Tolvaptan-behandling på sykehus med nøye kontroll av natrium første døgn.

Polydipsi og underernæring

Hyponatremi som følge av primær polydipsi vil korrigere seg spontant når væske inntaket normaliseres så lenge nyrefunksjonen er normal. Underernærte pasienter bør ha tilskudd av NaCl og protein for å sikre maksimal vannutskillingskapasitet i nyrene.

Korreksjonshastighet

For rask korreksjon av kronisk (> 48 t) alvorlig hyponatremi er assosiert med irreversibel hjerneskade i from av cerebral myelinolyse, som trolig er knyttet til raskt økende osmotisk trykk i ECF. Symptomene debuterer først 2-6 dager etter endringen i natrium-konsentrasjonen og inkluderer dysartri, dysfagi, pareser, konfusjon og koma. CT/MR funn er ofte ikke synlig før etter 4 uker, og det finnes ingen etablert behandling utenom forebygging (24). Pasienter med alvorlig hyponatremi skal derfor følges tett under behandling slik at natrium ikke stiger mer enn 10 mmol/L per 24 timer. For rask korreksjon er typisk et problem der årsaken til hyponatremi fjernes brått og ses ofte ved normalisering av hypovolemi. Fallende urin-osmolalitet (< 200 mosm/L) og økende diurese er signal på at korreksjonshastigheten stiger. Korreksjonshastigheten kan bremses ved å øke vannretensjonen igjen. Stopp først aktiv behandling av hyponatremi, administrere dernest vann per os eller 5 % (50 mg/ml) glukoseløsning intravenøst. Ved manglende effekt kan pasienten behandles med en ADH-analog (desmopressin – Minirin).

Nasjonal veileder i endokrinologi inkluderer utfyllende råd om behandling i kapittelet om hyponatremi og SIADH (25).

Oppsummering

Hyponatremi er et tegn på vannretensjon, som nesten alltid er drevet av økt ADH-sekresjon. Mangfoldet av fysiologiske og patofysiologiske mekanismer som påvirker ADH-nivået gir stor variasjon i det kliniske bildet ved hyponatremi. Vår er erfaring er at utløsende sykdom som regel kan identifiseres ved systematisk utredning. Også pasienter med mild hyponatremi bør utredes da underliggende sykdom kan være svært alvorlig. Hyponatremi komplisert med hjerneødem må identifiseres raskt og behandles med hypertont saltvann, men forøvrig skal behandlingen først og fremst rettes mot utløsende årsak. For rask korreksjon av kronisk alvorlig hyponatremi er assosiert med alvorlige cerebrale komplikasjoner og behandlingen må derfor kontrolleres tett.

Potensielle Interessekonflikter

JAW og IAF har mottatt honorar for foredrag og møter i regi av Otsuka Pharmaceuticals Ldt.

Forkortelser

ADH, antidiuretisk hormon (arginin vasopressin); ECF, ekstracellulær væske; SIADH, syndrome of inapproprate ADH secretion;

Referanser

1. Boron WF, Boulpaep EL. Medical physiology. 2017.

2. Robertson GL, Shelton RL, Athar S. The osmoregulation of vasopressin. Kidney international. 1976;10(1):25-37.

3. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. The American journal of medicine. 1999;106(4):399-403.

4. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988;8(5):1151-7.

5. Diederich S, Franzen NF, Bahr V, et al. Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2003;148(6):609-17.

6. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, et al. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. The American journal of medicine. 1957;23(4):529-42.

7. Barlow ED, De Wardener HE. Compulsive water drinking. Q J Med. 1959;28(110):235-58.

8. Berl T. Impact of solute intake on urine flow and water excretion. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2008;19(6):1076-8.

9. Hwang KS, Kim GH. Thiazide-induced hyponatremia. Electrolyte & blood pressure : E & BP. 2010;8(1):51-7.

10. Hanna FW, Scanlon MF. Hyponatraemia, hypothyroidism, and role of arginine-vasopressin. Lancet. 1997;350(9080):755-6.

11. Rustad P, Felding P, Franzson L, et al. The Nordic Reference Interval Project 2000: recommended reference intervals for 25 common biochemical properties. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 2004;64(4):271-84.

12. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. The American journal of medicine. 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.

13. Schrier RW, Sharma S, Shchekochikhin D. Hyponatraemia: more than just a marker of disease severity? Nature reviews Nephrology. 2013;9(1):37-50.

14. Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A, et al. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. The American journal of medicine. 2010;123(7):652-7.

15. Winther JA, Brynildsen J, Hoiseth AD, et al. Prevalence and Prognostic Significance of Hyponatremia in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Data from the Akershus Cardiac Examination (ACE) 2 Study. PLoS One. 2016;11(8):e0161232.

16. Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2006;99(8):505-11.

17. Mohan S, Gu S, Parikh A, et al. Prevalence of hyponatremia and association with mortality: results from NHANES. The American journal of medicine. 2013;126(12):1127-37 e1.

18. Arieff AI, Llach F, Massry SG. Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia: correlation with brain water and electrolytes. Medicine. 1976;55(2):121-9.

19. Hoorn EJ, Liamis G, Zietse R, et al. Hyponatremia and bone: an emerging relationship. Nature reviews Endocrinology. 2012;8(1):33-9.

20. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2014.

21. McGee S, Abernethy WB, 3rd, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA : the journal of the American Medical Association. 1999;281(11):1022-9.

22. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. The American journal of medicine. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42.

23. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. The New England journal of medicine. 2006;355(20):2099-112.

24. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA. Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies. 2014.

25. Tazmini K, Winther JA, Sørheim JI. Hyponatremi og SIADH.  Nasjonal veileder i endokrinologi, 1 utgave – webversjon: Norsk Endokrinologisk Forening; 2015. p. 85-91.

Njord Nordstrand. Lege PhD, Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet

Personer med fedme og høyt blodtrykk er utsatt for høy kardiovaskulær risiko. Vektreduksjon, trening og kostholdsendringer er sammen med farmakologisk behandling effektive midler som reduserer vekt og blodtrykk. God kjennskap til pasientens risikoprofil er avgjørende for valg av riktig behandling

Fedme og hypertensjon

Verdens Helseorganisasjon [1] anslår at kardiovaskulær sykdom (KVD) ­globalt forårsaker omkring 17 millioner dødsfall per år. Dette utgjør omtrent en tredjedel av total sykdomsrelatert dødelighet. Hypertensjon er definert som systolisk blodtrykk ≥ 140 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk ≥ 90 mmHg [2]. I 2008 estimerte man at cirka 40 % av verdens befolkning over 25 år har hypertensjon. Således er hypertensjon trolig den hyppigst forekommende risikofaktor for KVD og årsak til over halvparten (9.4 millioner av de 17 millioner) av dødsfall forårsaket av KVD [1]. Hypertensjon har som regel en multifaktoriell bakgrunn, men det har lenge vært kjent at blodtrykket stiger med økende grad av overvekt og fedme [3]. Sammenhengen er så sterk at man anser overvekt og fedme som direkte årsak til de fleste tilfeller med hypertensjon [4].

Fedme defineres som kroppsmasseindeks (KMI) over eller lik 30 kg/m² og er en kjent risikofaktor ikke bare for hypertensjon, men for KVD og død blant menn og kvinner generelt [5-9].Det har på verdensbasis vært en markant økning i prevalens av fedme. I USA økte den fra 13 % i 1960 til 30 % i 2000. Fra 1984 frem til 2008 har det vært en likende utvikling i Norge.Data fra HUNT 1 til 3 viser at prevalensen av fedme har økt fra 7,7 til 22,1 % blant menn og fra 13,3 til 23,1 % blant kvinner [10]. Man fant samtidig økt bruk av blodtrykksenkende medisiner fra 12,9 % i HUNT 1 til 20,6 % i HUNT 3 og økt prevalens av diabetes [11].

Figur 1. Antatte mekanismer ved fedmerelatert hypertensjon.

Essensiell hypertensjon

Blodtrykk er en funksjon av minuttvolum og vaskulær motstand [12]. Minuttvolumet er uendret initialt ved essensiell hypertensjon, mens motstanden øker. Vaskulær motstand er en indikator for den systemiske hypertensive vaskulære sykdommen, siden motstanden som regel reflekterer graden av forandringer i arteriene [13].Etterhvert som sykdommen skrider frem, øker motstanden.Samtidig reduseres minuttvolumet og blodgjennomstrømningen til nyrene. Dette fører igjen til økt renal vaskulær motstand [14]. Motstand regnes derfor som en av hovedårsakene til blant annet hjertesvikt [15].

Sirkulasjonsfysiologi ved fedme

Fedmerelatert hypertensjon er en vanlig sykdom som utvikler seg gjennom en interaksjon mellom genotype og miljø. Dette omfatter alt fra sosiale faktorer til metabolske og genetiske faktorer. Den nøyaktige patofysiologiske prosessen er ikke fullstendig kartlagt, men studier på dyr og mennesker viser at adipokiner, cytokiner, neurohumorale faktorer, metabolske endringer og modulering av pressor/depressor-mekanismer er involvert [16]. Denne artikkelen har ikke til hensikt å gi en detaljert beskrivelse av patofysiologien, men noen grunnleggende faktorer må belyses. Økt vekt, uavhengig om det er fett eller muskler, medfører økt volumbehov og dermed økt minuttvolum for å møte økt metabolsk behov [4]. Økt volum medfører ikke nedregulering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) ved fedme slik man kunne forvente. Man ser tvert i mot økt RAAS-aktivitet. Det er flere årsaker til dette. Adipocyttene er metabolsk aktive celler som blant annet produserer angiotensinogen som igjen genererer angiotensin II og øker aldosteron-nivået [4]. I tillegg medfører fedme økt reabsorpsjon av natrium via økt sympatikusaktivitet, økt aldosteron,- insulin,- og angiotensin II-nivå [4].Uavhengig av trykk er fedme rent hemodynamisk å betrakte som en situasjon der volum er lett økt. Dette kan være gunstig, ettersom det ved et hvilket som helst blodtrykk er lavere motstand ved fedme enn ved normalvekt [13].

Antihypertensiv behandling

De fleste store helseorganisasjoner presenterer jevnlig oppdaterte retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk [2, 17, 18]. Retningslinjene er rimelig samstemte i forhold til behandling. I bunn for all antihypertensiv behandling ligger livsstilsendring der en rekke faktorer som røykeslutt, sunt kosthold, regelmessig fysisk aktivitet og vektreduksjon vektlegges sammen med farmakologisk behandling.

Kost

De fleste tenker på dietter som en forbigående intervensjon man gjennomfører for å redusere vekt. Mange kommersielle aktører vil gjerne selge et produkt som resulterer i vekttap. På kort sikt gir de aller fleste kalorifattige dietter vekttap. Metaanalyser og systematiske oversiktsartikler som sammenligner ulike dietter favoriserer ikke en enkelt diett [19, 20]. Diettindusert vekttap er viktig, men dersom man i etterkant går over til de matvaner man hadde før intervensjonen går vekten opp igjen. Det finnes gode diettveiledere som er basert på komponenter som reduserer blodtrykk og har lavt saltinnhold. DASH-dietten (Dietary Approaches to Stop Hypertension), middelhavskost og laktovegetarkost er alle velegnet for å redusere blodtrykket. Disse diettene er basert på ingredienser som frukt og grønnsaker, melkeprodukter med lavt fettinnhold, helkornprodukter, nøtter, fjærfe og fisk. De fraråder salt, rødt kjøtt, søt mat og drikke med høyt sukkerinnhold. Disse diettrådene er allmenne, de passer både for personer med fedme og hypertensjon, og fremmer reduksjon av kardiovaskulær risiko hos friske personer [4].

Vekttap

Vekttap er et effektivt ikke-farmakologisk primærprofylaktisk virkemiddel for å hindre utvikling av hypertensjon. Vekttap reduserer også blodtrykket hos personer som allerede har utviklet hypertensjon. En tidlig meta-analyse fra Staessen et al [21] viste at systolisk og diastolisk blodtrykk gikk ned henholdsvis 2,4 og 1,5 mmHg per kilo vekttap, mens en nyere meta-analyse fra Neter et al (25 studier, 4874 deltagere) modererte denne effekten til 1,05 og 0,92 mmHg per kilo vekttap [22].

Aerob trening

Det er skrevet mye om hvordan trening kan påvirke blodtrykk. En metaanalysen (54 randomiserte studier med 2419 deltagere) viste at aerob trening reduserer blodtrykk (systolisk/diastolisk reduksjon 3,8/2,6 mmHg) selv om vekten ikke endrer seg nevneverdig[23]. Det var varierende oppfølgingstid i de inkluderte studiene, langtidseffekten er derfor usikker. En annen metaanalyse (105 studiepopulasjoner, 3936 deltagere) viser at aerob utholdenhetstrening hos mennesker uten hypertensjon reduserer systolisk/diastolisk blodtrykk med 3,0/2,4 mmHg, mens effekten hos personer med hypertensjon er større, 6,9/4,9 mmHg. Aerob trening påvirker altså blodtrykket på en gunstig måte.

Farmakologisk behandling

De europeiske retningslinjene for behandling av hypertensjon [2] legger vekt på individuell farmakologisk behandling av hypertensjon. Valg baseres på hvilke andre sykdommer og risikofaktorer pasienten har (tabell 1), og eventuelle relative kontraindikasjoner (tabell 2) må tas hensyn til. Man foreslår dermed en fleksibel tilnærming der skjønnsmessige vurderinger basert på kunnskap om pasientens risikoprofil tillegges stor vekt. Det er likevel noen hovedregler: 1) Medisiner som hemmer renin-angiotensin-systemet er førstelinjebehandling for de fleste pasienter [24]. Disse medikamentene har en lang rekke positive effekter i tillegg til den blodtrykksenkende effekten også hos personer med fedme og hypertensjon. Disse medikamentene forverrer ikke lipid- eller glukosemetabolismen.

2) Betablokkere reduserer både minuttvolum og renin som begge er økt ved fedme. Noen data tyder på at betablokkere alene eller sammen med alfablokkere reduserer blodtrykket mer hos personer med fedme enn hos normalvektige. Betablokkere kan øke vekt, men øker treningstoleransen hos personer med stabil kransåresykdom [25]. Bruken må vurderes opp mot pasientens risikoprofil.
3) Diuretika er ofte nyttig, økt saltfølsomhet og volum er felles for de fleste pasienter med fedme og hypertensjon [26]. Tiazider sammen med en ACE-hemmer reduserer risiko for hyperkalemi samtidig som det øker blodtrykkskontrollen. Man må naturligvis ta hensyn til uheldige effekter som mulig redusert insulinfølsomhet og forverring av glukosemetabolismen ved høye doser tiazider.
4) Dihydropyridiner (kalsiumantagonister) reduserer blodtrykket effektivt, men personer med fedme har større sannsynlighet enn normalvektge for å utvikle perifere ødemer. Denne gruppen foretrekkes derfor ikke som blodstrykksreduserende medikament ved fedme[26].

Tabell 1. Anbefalt farmakologisk blodtrykksbehandling ved ulike tilstander

Tabell 2. Kontraindikasjoner og relative kontraindikasjoner ved bruke av ulike ­antihypertensive medikamenter

Oppsummering

I møte med pasienter som har fedme og hypertensjon må man kartlegge kardiovaskulær risikoprofil grundig. Grunnprinsippet i behandlingen av disse pasientene er livsstilsintervensjon med fokus på vektreduksjon, sunn kost og mosjon. Farmakologisk behandling skal ta hensyn til pasientens risikoprofil. De ulike internasjonale retningslinjene for behandling av hypertensjon hos personer med fedme gir svært detaljerte og gode råd som gjør det mulig å oppnå gode resultater.

PhD tittel: “Arterial stiffness and nocturnal hypertension in morbidly obese individuals – clinical characteristics and the effects of various weight loss strategies”

Referanser

1. WHO, A global brief on hypertension – Silent killer, global public health crisis. 2013, World Health Organization.
2. Mancia, G., et al., 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2013. 34(28): p. 2159-219.
3. Kannel, W.B., et al., The relation of adiposity to blood pressure and development of hypertension. The Framingham study. Ann Intern Med, 1967. 67(1): p. 48-59.
4. Landsberg, L., et al., Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment–a position paper of the The Obesity Society and The American Society of Hypertension. Obesity (Silver Spring), 2013. 21(1): p. 8-24.
5. WHO, Obesity and overweight fact sheet, Updated June 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
6. Flegal, K.M., et al., Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. Jama, 2013. 309(1): p. 71-82.
7. Global, B.M.I.M.C., et al., Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet, 2016. 388(10046): p. 776-86.
8. Lu, Y., et al., Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet, 2014. 383(9921): p. 970-83.
9. Mongraw-Chaffin, M.L., et al., The sex-specific association between BMI and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of 95 cohorts with 1.2 million participants. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015. 3(6): p. 437-449.
10. 10. Midthjell, K., et al., Trends in overweight and obesity over 22 years in a large adult population: the HUNT Study, Norway. Clin Obes, 2013. 3(1-2): p. 12-20.
11. 11. Holmen, J., et al., Blood pressure changes during 22-year of follow-up in large general population – the HUNT Study, Norway. BMC Cardiovasc Disord, 2016. 16: p. 94.
12. 12. Mayet, J. and A. Hughes, Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart, 2003. 89(9): p. 1104-9.
13. 13. Lavie, C.J. and F.H. Messerli, Cardiovascular adaptation to obesity and hypertension. Chest, 1986. 90(2): p. 275-9.
14. 14. Reubi, F.C., et al., Changes in renal function in essential hypertension. Am J Med, 1978. 64(4): p. 556-63.
15. 15. Ledoux, J., D.M. Gee, and N. Leblanc, Increased peripheral resistance in heart failure: new evidence suggests an alteration in vascular smooth muscle function. Br J Pharmacol, 2003. 139(7): p. 1245-8.
16. 16. Kotsis, V., et al., Mechanisms of obesity-induced hypertension. Hypertens Res, 2010. 33(5): p. 386-93.
17. 17. James, P.A., et al., 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Jama, 2014. 311(5): p. 507-20.
18. 18. NICE, Hypertension in adults: diagnosis and management 2011.
19. 19. Avenell, A., et al., Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technol Assess, 2004. 8(21): p. iii-iv, 1-182.
20. 20. Nordmann, A.J., et al., Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2006. 166(3): p. 285-93.
21. 21. Staessen, J., R. Fagard, and A. Amery, The relationship between body weight and blood pressure. J Hum Hypertens, 1988. 2(4): p. 207-17.
22. 22. Neter, J.E., et al., Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension, 2003. 42(5): p. 878-84.
23. 23. Whelton, S.P., et al., Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med, 2002. 136(7): p. 493-503.
24. 24. Dentali, F., A.M. Sharma, and J.D. Douketis, Management of hypertension in overweight and obese patients: a practical guide for clinicians. Curr Hypertens Rep, 2005. 7(5): p. 330-6.
25. 25. Montalescot, G., et al., 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2013. 34(38): p. 2949-3003.
26. 26. Jordan, J., et al., Joint scientific statement of the European Association for the Study of Obesity and the European Society of Hypertension: Obesity and early vascular ageing. J Hypertens, 2015. 33(3): p. 425-34.